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1、CKD肾性贫血的铁剂治疗,病案分享-,病案1回顾,杨某，男性，46岁诊断-慢性肾衰、肾性贫血、高血压病3级 很高危病情介绍：,8月前（2012.11）门诊检查血Cr 356mol/l，HGB 74g/l，SF 41ng/ml，TSAT 12.8%，大便隐血（-）；诊断：慢性肾衰、肾性贫血、高血压病2级 很高危、CKD5期 药物治疗,治疗3月,2013.1复查：HGB 78g/lHCT 26%SF 228ng/mlTSAT 21%,中医药直肠滴入,控制血压,纠正水电解质酸碱紊乱,EPO 3000-1万 1/周,叶酸、维生素B12,蔗糖铁100mg QD共10天，后口服铁剂,病案1回顾,治疗3月,
2、2013.3复查：HGB 89g/lHCT 28.4%SF 347ng/mlTAST 22.6%,中药,小苏打,拜新同等降血压,促红素1万 1/周,叶酸、维生素B12,多糖铁复合物胶囊300mg QD,病案1回顾,治疗后HGB的变化,治疗前,治疗后1月,治疗后第5月,治疗后第8月,2012.11,2013.1,2013.3,2013.6,病案2回顾,郑某某，男，45岁，O2012年10月检查肌酐1324mmol/L，HGB81g/L，SF234ng/ml，TSAT 32.4%诊断：慢性肾衰、肾性贫血、高血压病2级 很高危、CKD5期 药物治疗：降压、力蜚能150mg，qd，叶酸片10mg，维生
3、素B12针0.5mg，im，qd，促红细胞生成素1万u，IH，QW血液透析2次/周O2013年1月，恶心、乏力，便秘，脸色苍白，不能站立，小便量50ml/天，检查透前肌酐846mmol/L，HGB32g/L，SF23ng/ml，TSAT 9.53%，给予血压透析3次/周，输血3.5u（分两次）、蔗糖铁注射液100mg一次静滴，总共10天，后口服力蜚能300mg，一天一次，促红细胞生成素1万U,皮下注射，QW；出现便秘口服中药后消失；O2013年3月复查透前肌酐542mmol/L，HGB68g/L，SF246ng/ml，TSAT 24.6%，全身乏力；O2013年6月复查HGB85g/L，SF3
4、65ng/ml，TSAT 26.3%，无明显不适；O,慢性肾脏病贫血铁剂的补充时机,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,Hb8.8g/dL,Hb8.8g/dL,P=0.03,N=432,时间(月),累积生存率,Foley et al.Am J Kidney Dis 1996.Jul;28(1):53-61,ESRD病人：血红蛋白与生存率,加拿大荟萃研究，432个ESRD病人血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的病人的1.6倍贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险因素,慢性肾
5、衰与缺铁,缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁中华内科杂志 2000年6：380纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节,CRF缺铁的发生率高,根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告460例CRF患者，缺铁的发生率为77.6%绝对缺铁发生率为5.65%相对缺铁发生率为65.43%铁储存低下为6.52%,中华内科杂志 2000年（39）6：380-383,铁缺乏的类型和原因,EPO刺激红细胞生成铁储存大量消耗铁储存正常也可发生,SF在100-700ng/mlTSAT可能20,功能性缺铁,血液丢失增加口服铁吸收降低红细胞寿命缩
6、短,SF100ng/mlTSAT20,绝对性缺铁,原因,实验室检查,类型,K/DOQI.Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1):S182-238 Fishbane.Am J Kidney Dis.1997;29:319-333,CRF患者缺铁的原因,HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，化验抽血等饮食中铁摄入不足:营养不良及尿毒胃肠功能低下代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少促红素应用：对铁的需要量相对增加,CRF时缺铁的特点,发生率高，EPO使用后缺铁更突出CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下铁的储存可以正
7、常，甚至偏高,铁剂的应用目标,CKD贫血患者铁治疗的目标是提供足够的铁，使Hb达到并保持在目标范围。铁剂通常主要作为接受EPO治疗的辅助治疗。铁剂可以预防和纠正缺铁，减少达到目标Hb水平所需的EPO剂量。,铁治疗的目标,2012,在使用铁剂时，应平衡避免（或减少）输血及使用促红细胞生成素（ESA）的潜在获益与预防贫血相关症状发生风险之间的关系（未分级）。对于未接受铁剂或ESA治疗的成年CKD贫血患者，若不用ESA也有望使血红蛋白（Hb）浓度升高，且转铁蛋白饱和度（TSAT）30%，铁蛋白500 g/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗；在CKD ND 患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗（
8、2C）。对于需要铁剂的CKD ND患者，根据铁缺乏严重程度、静脉通路的情况、之前对口服铁剂的反应情况、对之前口服或静脉铁剂治疗的不良反应情况、患者依从性和药物价格等因素选择常规的铁剂治疗方法（未分级）。,治疗原则,4.对于所有未接受铁剂或ESA治疗的儿童CKD贫血患者，当铁蛋白100g/L时，推荐使用口服铁剂治疗；在CKD HD患者中，或可使用静脉铁剂治疗（1D）。5.对所有单纯接受ESA治疗（未补充铁剂）的儿童CKD贫血患者，推荐口服铁剂治疗；（在CKD HD中，或可使用静脉铁剂治疗）治疗以维持铁蛋白100 g/L（1D）。,治疗原则,治疗方案,补 铁,静脉,口服,肌肉注射铁剂（副作用太大，
9、已经极少应用）,口服铁剂,疗效与副反应的矛盾含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%）消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大的剂量游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等,INFeD/CosmoFer-低分子右旋糖酐铁（1992年通过FDA进入美国市场Ferrlecit-葡萄糖酸铁 2001年在美国上市 欧洲应用较多Dexferrum-大分子右旋糖酐铁 仅在美国销售Venofer维乐福蔗糖铁 2001进入美国市场Ferrum Hausmann/Ferrum Lek Vifor大分子右
10、旋糖酐铁 退出市场JectoFer 肌注山梨醇铁 Astra 退出市场Iron Oligosaccharide(寡糖铁)其他-多为区域性产品不良反应过敏反应氧化应激反应感染,市场上的静脉铁剂,静脉铁剂与过敏反应,右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁均可能引起急性不良反应，包括合并或不合并其他症状的低血压，个别患者反映严重*。过敏反应的原因还未完全清楚，其中可能存在免疫机制（肥大细胞介导的引起类似过敏反应的临床表现）*,口服&静脉？,铁状态的评价及监测频率：,(1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。有条件的单位可用网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评
11、价指标，目标值 29 pg/cell。(2)接受稳定ESA治疗的CKD患者，每3个月至少监测铁状态1次。(3)未接受ESA治疗的CKD 3-5期非透析患者，每3个月监测铁状态1次，出现贫血时应首先进行铁状态的评价。(4)未接受ESA治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。(5)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗时；调整ESA剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。,2013年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志,铁剂治疗指征,(1)在使用铁剂治疗前应对患者的
12、铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。(2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,2013年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志,铁剂的用法和剂量,(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。(2)血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。(3)口服补铁剂量为200 m
13、g/d，3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESA 100-50 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。(4)静脉途径铁剂维持性治疗：给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA用量、ESA反应及近期并发症等情况调整。,2013年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识中华肾脏病杂志,铁剂治疗注意事项：,(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。,双倍剂量口服铁剂在维持性
14、血液透析患者血清铁维持中的疗效观察,治疗结束时：血红蛋白水平、平均血清铁、铁蛋白水平组间无显著性差异（0.05），血清铁两组之间有显著性差异（P0.05）。结论：对于血红蛋白90g/L及以上、血清铁正常，铁蛋白低于200ng/ml的长期维持性血液透析患者，双倍剂量口服铁剂（力蜚能300g/日）未增加不良反应。在个月的观察期内，大多数患者可维持血清铁在正常范围内，可作为静脉补铁之外的一个个体化补铁的选择。,周莉，陈肖蕾，付平等.西部医学，2012,24（2），241,小结,CKD-ND患者口服铁效果欠佳，可改为静脉补铁,绝对铁缺乏的CKD-ND患者静脉补铁效果好,1,2,CKD-HD起始应优先选择静脉途径补铁,3,问题,当患者合并微炎症状态时，需要补铁？口服还是静脉补铁？口服的剂量？,1,CKD-ND患者静脉铁剂剂量？静脉铁剂的选择？,2,谢 谢 指 导！,
