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1、,老年共病老年医学的机遇和挑战,中国医科大学附属盛京医院 白小涓,2013-8-31 沈阳,目录,老年共病的概念老年共病的基础器官交互作用老年共病的危害MODSE老年共病的评价老年综合评估,老年共病的概念,2002年Batstra等人提出“老年共病（Geriatric Multimorbidity 或 Geriatric Comorbidity）”的概念。老年共病指2种或2种以上慢性医疗状况（包括躯体疾病、老年综合征，或精神方面问题）共存于同一老年个体，彼此之间可互不关联，也可相互影响。,Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol.2002;37:105111.,中国
2、老龄化社会现状,目前，中国是世界老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。老年人口数逐年增加 慢病负荷增加,2013年超过1亿。,突破2亿,超过4亿,1.78亿13.3%,进入老龄化社会,中国老龄事业发展报告（2013）,流行病学研究显示，50%以上的老年人患有3种及以上的慢性疾病，且不同疾病的累积效应存在鲜明的个体特征。,http/www.rwif.org/files/research/50968chronic.。2012,创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.世界卫生银行人类发展部,2011,世界银行2011年遏制中国慢病流行报告显示，老年人群是慢性非传染性疾病的主要群体。,老年人医疗
3、现状,老年人医疗现状,老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍；约2/3的老年人有3种以上的慢性病；老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，75岁以上近半数因慢性病导致一种以上的功能残疾；30%居家老人和50的住院老年人有尿失禁，60居家老年人有营养不良；老年病人占有60%的急诊量，49的住院日和85长期照料床位。,老年共病与衰弱的区别,衰弱（Frailty）是由于老年人多重生理功能衰退累积造成机体储备能力降低，抵抗应激能力以及维持内环境稳定能力的下降，进而导致多种健康问题；衰弱除了是老年共病的综合表现之外，也可能是因为活动量不足、营养摄入差、压力、应激等因素引起。,老年共病 衰弱,J G
4、erontol A Biol Sci Med Sci.2001,56(3):M146-156,老年共病老年医学的挑战,老年共病概念的提出，意味着老年医学的临床工作重 点已经由针对疾病的传统亚专科诊疗 模式转向整合医学的综合 评价及综合治疗。,如何为老年共病人群提供最优化管理，已成为老年医学最大的挑战之一。,目录,老年共病的概念老年共病的基础器官交互作用老年共病的危害MODSE老年共病的评价老年综合评估,老年共病的基础器官交互作用,老年人不同层次、器官、系统之间通过联系和整合而表现出复杂的网络状关系，心脏、血管、肾脏、脑等重要器官功能之间的交叉对话直接影响患者预后。探索衰老过程中器官交互作用规律
5、成为衰老研究的重点。,Kidney International.2012;81:942-948.,心肾综合症 肾脏重量随增龄显著减轻，肾皮质体积减少,肾脏血流量逐渐减少。40岁以后每年约有0.5%的肾小球发生自发性硬化，肾小球滤过率也以10年8ml/(min*1.73m2)的速度递减。到80岁时，硬化肾小球比率可接近20%。老年肾动脉硬化、糖尿病肾病等加重肾脏功能损害及缺血性肾病发生,胱蛋白酶抑制剂C,肾脏衰老标志和相关疾病的关系,随着年龄增加，GFR逐渐降低年龄44岁时，改良MDRD公式 CG公式简化MDRD公式年龄44岁时，改良MDRD公式简化MDRD公式CG公式,X轴代表年龄分组,1:4
6、4岁组；2:45-54岁组；3:55-64岁组;4:65-74岁组;5:75岁组Y轴代表肾小球滤过率与 44岁组相比,*P0.001,*P0.01与45-54岁组相比,P0.001,P0.05与55-64岁组相比,P0.001,P0.01与65-74岁组相比,#P0.001,#P0.05,图2 各年龄分组的肾小球滤过率,Xiaojuan Bai,et al.The relationship between age-related kidney dysfunction and Framingham risk score in healthy people in China.Current Agi
7、ng Science.2010;3,健康人肾脏功能随增龄下降,Framingham危险评分与肾功能负相关,CG公式,简化MDRD公式,改良MDRD公式,肌酐清除率Ccr,老年高血压共病状态,卒中,心肌梗死,肾功能不全,蛋白尿,European Heart Journal.2007;28:1462-1536.,老年患者SBP160mmHg时应当将SBP降至150-140mmHg(Class I；Level A)80岁以上患者SBP160mmHg时如可耐受应将SBP降至150-140mmHg(Class I；Level B),降压治疗防止J 型曲线,单纯或老年高血压患者，血压130-140(140
8、-150)之间带来更多获益 而高危高血压患者血压可能存在J曲线,目录,老年共病的概念老年共病的基础器官交互作用老年共病的危害MODSE老年共病的评价老年综合评估,老年多器官功能不全综合征的概念,老年多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）指老年人器官老化和（或）多种慢病基础上，由某种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官障碍与衰竭的临床综合征；MODSE是老年共病的主要归宿和老年危重患者死亡的重要原因15。,MODSE的流行病学,MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20世纪90年代我
9、国MODSE年发病率为650/10万，病死率75%100%；同期在美国的一项研究中报告，在老年系统性炎性反应综合征 的年发病率约为250/10万，其中40%死于MODSE。,多种疾病共存,老年人患多种疾病，累积多个脏器，临床表现复杂而不典型各系统生理功能相互联系密切当某一器官发生急性改变时，其他器官也随之发生改变各种症状出现率及损伤的累积效应随年龄而增加老年人免疫功能障碍，免疫障碍性疾病同时或继发于同一个体由于使用多种药物可导致医源性疾病。,器官的相互作用是MODSE的发病机制,MODSE的特点,临床表现不典型,老年人起病隐匿，其临床表现不典型，易漏诊、误诊。老年人机体反应不敏感，发生严重肺炎
10、时常无肺部症状，或突然出现体意识降低。老年人感受性差，心肌梗死或胆石症、阑尾炎痛可无痛，老年人肿瘤随增龄增多，症状不典型，晚期方能确诊。,起病隐匿、症状不典型是MODSE临床类型,MODSE的特点,容易发生并发症,容易发生神经、精神系统并发症（抑郁、痴呆、烦躁不安、谵语、狂躁)中枢敏感性减低：易发生水和电解质平衡失调常因卧床而发生坠积性肺部感染、血栓形成、关节痉挛与运动障碍，肌肉废用性萎缩、体位性低血压、泵潴留式大小便失禁、褥疮、出血倾向等,MODSE的特点,MODSE的诊断思考,MODSE与成年人多器官功能不全综合征（MODS）有相似的特点，但发病基础、诱因和临床过程、病理生理、救治成效等方
11、面均有不同之处，是一个有别于MODS的独立的临床综合征。MODSE同MODS一样既包括某些脏器功能衰竭，也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常。,衰老和多器官疾病,衰老：机体老化，各器官功能储备减低。在此基础上多器官疾病使器官功能进一步减退，处于衰竭的临界状态。老年共病：99%的MOFE病人患有一种以上基础疾病，多数病人2-3种，平均2.7种，最多9种。共同作用：在衰老和基础疾病的侵袭下，老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于功能不全或其边缘状态，一些不太严重的病理过程即可诱发MODSE。,MODS的发病机制,微循环障碍炎症介质释放,组织缺血再灌注损伤,肠道屏障衰竭毒素/细菌移位,
12、炎症反应 综合征,MODSE的临床特征,常在器官功能受损基础上发生；感染和慢性病急性发作是常见诱因；器官衰竭顺序与原患慢性病相关；临床表现不典型，易延误诊治；病程迁延，反复发作；受累器官多且难以完全逆转；并发消化道出血或肾功能衰竭病死率高；临床经过呈多样性。,MODSE的诊断标准,衰竭前期:如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全”（衰竭前期）。衰竭期:如果2个或2个以上器官功能达到“器官功能衰竭期”标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能不全”（衰竭期）。诊断标准中每项异常值超过2条以上方可诊断,老年多器官功
13、能不全的管理,老年健康及亚健康人群（一级或社区医院）,老年慢病人群二级或三级医院,预防！救治！看护！,老年慢病人群三级医院或长期照护,急性器官功能不全期或慢性功能丧失,急性器官功能受损期,器官功能正常期,目录,老年共病的概念老年共病的基础器官交互作用老年共病的危害MODSE老年共病的评价老年综合评估,老年共病的评价老年综合评估,全面评价,老年医学与内科学的区别,老年医学关注的是功能,老年医学关注的是功能,健康促进，预防疾病；早期发现和治疗疾病；早期康复干预,保护功能少受损害；制定可行目标,支持患者尽早回归家庭和社会；全面关怀和支持临终病人。,注重老年多系统及多器官疾病的综合评估,老年综合评估概
14、念(comprehensive geriatric assessment,CGA)是老年医学重要的评估工具之一，1987年由美国国家健康研究院（National Institutes of Health，NIH）制订；CGA方法采用多学科方法来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。CGA的目标目标是改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题。,目标人群有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；CGA内容包括全面的医疗评
15、估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面16。在临床实践中，一般由多学科团队完成。老年医学多学科整合团队（geriatric interdisciplinary team，GIT）是应对复杂老年患者的重要工作模式，强调对老年共病患者的全人管理，目前在我国刚刚起步。,老年综合评估,老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源,改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。,发现问题,解决问题,提高老年人的生活质量,老而不病老而少病病而不残残而不废,老年共病的管理现状与展望,老年医学的误区,分工过细 治病不
16、治人注重人体 忽視环境(污染等)注重病理 忽視生理、心理(身心合一)只医疾病 未能照顾亚健康人群只看结果 忽视改变过程,老年医学的误区,老年机体各器官存在纷繁复杂的交互联系，亚临床专科的生物医学模式阻碍了医学对疾病本质的认识，也就不可能把疾病从源头切断，必然在很大程度上制约医学的进一步发展。“救死扶伤，治病救人”是医生的职责，其本质是患者最需要我们做什么？如何为每一位老年患者提供个体化优化诊治方案是我们每一位老年病医生都应该思考的事情。,The need for a new medical model:a challenge for biomedicine-Engel GL.Science 1
17、977;196:129-136 需要新的医学模型：对生物医学的挑战 美 恩格尔医学与哲学1980年第3期,老年整合医疗的优点,学科整合有利于体现以人为本，保护公众健康与患者利益；有利于推动和促进老年病学科发展；有利于理解医学科学的本质与内涵。多学科整合、学科重构、探索整体医学的教育服务模式，是老年医学发展的必然趋势。医学中多学科融合包括以下三种形式：医学与自然科学的融合，医学内部学科之间的融合，医学与人文社会科学的融合。,老年医学目前正在经历从亚临床专科的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式或整体观医学模式转变！,老年医学面临新的医疗模式,老年共病患者的诊治策略,美国老年医学会（ACS）20
18、12年提出了以患者为中心、针对有多种慢性问题的老年共病患者的诊治策略，建议从5个维度来考虑老年共病的处理：征求老年共病患者意见并将其意愿纳入到医疗决策中；作为老年科医生，应清楚认识现有临床证据的局限性，充分了解老年疾病以及相应治疗的特殊之处，目前几乎所有的单病指南在应用于老年共病患者时，其作用是不清楚的，应当关注那些涵盖了老年共病患者的研究，对老年共病患者应个体化解释和应用医学文献；,美国老年医学会（ACS）2012年提出了以患者为中心、针对有多种慢性问题的老年共病患者的诊治策略，建议从5个维度来考虑老年共病的处理：针对老年共病患者制定临床决策应全面考虑危险因素、负担、获益、以及预后（例如剩余的预期寿命、功能状态、生活质量）；临床干预策略制定时时应考虑到治疗的复杂性和可行性；选择能够最大获益、最小损害、并增强生活质量的治疗策略。,老年共病患者的诊治策略,携手努力，共祝老年健康！,
