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1、,颅内巨大动脉瘤的介入治疗 范一木,流行病学特征,巨大动脉瘤（直径2.5cm）Morley and Barr（1969年）发病率：约占颅内动脉瘤的5%好发部位：颈内动脉床突段、颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉、基底动脉等处。自然史：未治疗的巨大动脉瘤年出血率为8-10%，两年死亡率为66%，而五年死亡率可达80%。,颈内动脉床突段动脉瘤,颈内动脉海绵窦段动脉瘤,大脑中动脉分叉部动脉瘤,基底动脉动脉瘤,临床特点,常以占位效应为首发症状，部分以缺血性症状起病，而出现蛛网膜下腔出血的仅为30%；颅内巨大动脉瘤常有血栓形成，血栓易脱落而造成远隔部位缺血瘤腔内因有血栓形成及钙化，脑血管造影有可能显示不出动脉
2、瘤的真实形态,治疗,手术治疗介入治疗,动脉瘤颈夹闭及载瘤动脉重建术,载瘤动脉闭塞或动脉瘤孤立术,脑血管重建术,介入治疗面临的问题,宽颈，甚至没有瘤颈，载瘤动脉常扩张为动脉瘤体的一部分,无法做到致密栓塞，因为一旦追求致密栓塞，极有可能造成载瘤动脉受压闭塞，且穿支及分支动脉也常直接从动脉瘤体发出,疏松填塞动脉瘤腔带来不可避免的术后复发，动脉瘤往往继续增大,动脉瘤形态不规则，尤其对于梭形动脉瘤介入治疗比较困难,动脉瘤腔内发生粥样硬化斑块、硬血栓以及部分钙化等,闭塞载瘤动脉,Matas试验及球囊闭塞实验（BOT）BOT的评价标准：球囊闭塞30min，无临床症状；脑灌注时间和静脉期出现时间与对侧相比不超
3、过1s；降血压后，无临床症状和脑灌注的变化。辅以加强实验，交叉充盈实验，残端压力测定，脑血流测定（XeCT，CTP，多普勒，SPECT),闭塞载瘤动脉,方法：,球囊闭塞：,球囊闭塞血管内面积大，容易闭塞一些小分支动脉，解离时易导致血管内皮损伤，并且术后球囊在血流冲击下可能发生移位。因此常放置两枚球囊：根据病变位置在颈内动脉岩骨段或动脉瘤下方1-2cm处放置第一枚球囊，在距离第1个球囊2cm处再放一个保护性球囊；,弹簧圈闭塞：,弹簧圈依靠微导管精确到达拟闭塞的位置，不依赖机械解离，血管损伤小，血管内闭塞面积小。但弹簧圈很难完全闭塞载瘤动脉，血流进人弹簧圈之间的微缝隙，增大了远端管腔血栓栓塞及出血
4、并发症的风险。,Abstracted from Parkinson et al.Neurosurgery 59:S3-103-S3-112,2006,典型病例,患者张某，女性，46岁，主因“视物成双1年伴头痛1月余”收入院。神经科查体：神清，语畅，双侧瞳孔等大，眼球各向运动到位，无眼震，四肢肌力级。MRI：右侧颈内动脉巨大动脉瘤,造影显示右侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤，术中压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。,术中于右侧颈内动脉海绵窦段置入2号球囊，充盈后将收缩压降至120mmHg，观察30分钟，患者无明显不适主诉。解脱球囊，
5、于同侧颈内动脉岩骨段再放置一保护球囊，于右侧颈总动脉造影显示颈内动脉未显影，颈外动脉未向动脉瘤供血；分别于对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。,动脉瘤栓塞可脱球囊,1973年，Serbinenko首次应用可脱球囊栓塞动脉瘤。1981年，Debrun利用可脱球囊治疗巨大动脉瘤。其尝试利用可脱球囊栓塞动脉瘤腔，但三例出现不同程度的并发症，因此，其认为使用可脱球囊栓塞动脉瘤的风险性较闭塞载瘤动脉更高。,动脉瘤栓塞单纯弹簧圈,动脉瘤复发率高,综合文献报道单纯应用弹簧圈栓塞颅内巨大动脉瘤，总的闭塞率为43%，伤残率为24%，死亡率为9%，复发率高达55
6、%。,脑缺血并发症,巨大动脉瘤腔内存在血栓的比例非常高，部分患者可由于栓子脱落表现出缺血性症状。栓塞过程也可导致血栓脱落，出现脑梗塞。,占位效应无法消除,巨大动脉瘤是往往以占位效应而发病，完全彻底栓塞，搏动性占位效应能够有所减轻，但是动脉瘤体积没有明显改变，患者症状改善不明显，甚至栓塞后可能出现占位效应加重,费用较高,动脉瘤栓塞球囊/支架辅助弹簧圈栓塞,颅内巨大动脉瘤由于瘤颈较宽，瘤体巨大,常常需要行球囊或支架辅助栓塞。虽然辅助栓塞可提高完全栓塞的概率,但长期治疗效果与小动脉瘤相比，仍有一定差距,动脉瘤栓塞ONYX,ONYX栓塞颅内动脉瘤Moret（1999),动脉瘤栓塞ONYX,适用于动脉瘤
7、本身不发出分支及载瘤动脉无穿支动脉，尤其是颈内动脉床突旁及以下部位的巨大动脉瘤疗效：ONYX栓塞动脉瘤欧洲多中心临床试验（CAMEO,2004)结果表明：19例患者治疗后，经过一年影像及临床的随访，动脉瘤闭塞率为47%，神经伤残率为16%，未见复发。,覆膜支架,覆膜支架首次治疗巨大动脉瘤Singer（1997）2002年，Islak应用Jostent支架治疗颅内巨大动脉瘤。,覆膜支架,覆膜支架适用范围：载瘤动脉有无重要分支；载瘤动脉是否过度迂曲；因此主要适用于颈内动脉虹吸段较直的脉络膜前动脉以下段的巨大动脉瘤,病例,患者尚某，女性，44岁，主因“视物成双二天”收入院。PE：神情，双瞳左：右=2
8、:4，右眼光反应（），右眼动各方向均不到位，右眼睑下垂，四肢肌力级。,CT显示左侧海绵窦区异常高信号影像，MRI T2WI示病变内信号不均匀，考虑动脉瘤，伴机化血栓形成；MRA示动脉瘤，DSA 3D显示颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。,造影过程中，压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。,第一个支架（4.5*16）到位，造影确定支架位置后成功释放，再次造影可见动脉瘤血流缓慢，但仍可见动脉瘤显影，减影像可见支架远近端均有内瘘发生。,第二个支架（3.5*7）到位，造影确定支架覆盖上端瘘口，成功释放支架后造影显示支架下端仍有少量血液进入动
9、脉瘤。,第三个支架（4.0*7）释放后造影显示近心端少量血流，此时通过球囊引导第一个支架的球囊扩张瘘口附近最终造影动脉瘤基本不显影。,血流导向性装置（密网支架）,密网支架通过降低网孔率来减少瘤腔内血流速度，降低动脉瘤壁面切应力、促进动脉瘤内血栓形成，使血流由层流变为湍流，促使瘤腔内血栓形成。2007年被批准用于临床。现临床常用的密网支架：Silk及Pipeline缺点：密网支架可致瘤腔内压力升高，增加动脉瘤破裂的风险。,病例,患者女性，主因“头痛9个月，伴眼震及左上肢共济失调1个月”而就诊。,CTA显示基底动脉中部巨大动脉瘤，直径约39mm，瘤颈约29mm。动脉瘤体大部可被造影剂充盈，于动脉瘤
10、下部可见血栓形成。DSA显示动脉瘤颈与载瘤动脉近端成角，由于动脉瘤的占位效应，基底动脉受压移位。,采用支架重叠技术，先后置入7个PEDs，蒙片显示支架形状，Dyna显示瘤颈完全覆盖，且瘤颈附近支架密度较高。,术后即时,术后两天,术后七天,总结,单纯弹簧圈栓塞巨大动脉瘤具有较高的复发率,颈内动脉岩段、海绵窦段动脉瘤可选择可脱球囊闭塞载瘤动脉，必要时需结合弹簧圈闭塞动脉瘤远端的颈内动脉(动脉瘤孤立术),颈内动脉床突段大型动脉瘤，可采用支架结合弹簧圈栓塞，但仍存有复发的可能。对于巨大型者，仍建议行颈内动脉闭塞术，但必须注意有无交通支供血,颈内动脉床突上段的动脉瘤，可采用支架辅助弹簧圈栓塞,颈内动脉分叉处以上的大型动脉瘤，以显微外科手术夹闭和切除为主要治疗手段。但对于那些难以夹闭的夹层动脉瘤、梭形动脉瘤和假性动脉瘤，在侧支循环良好的情况下(或血管架桥手术后)，可以用弹簧圈行载瘤动脉闭塞术。,椎动脉和基底动脉的巨大型动脉瘤，主要采用单侧或双侧椎动脉闭塞术，如果侧支代偿不良，可采用支架结合弹簧圈填塞的方法。可尝试多个裸支架重叠治疗，疗效还有待观察。在椎动脉没有重要穿支的部位可以尝试使用带膜支架治疗。大脑后动脉的巨大梭形动脉瘤可以行载瘤动脉近端闭塞术。,
