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1、,医务人员如何开展ADR监测工作,路晓钦 主任药师 硕士生导师 重庆市第九人民医院,主要内容,提纲,欧美国家较早地走上了合成药物的道路，从而用工业化的方法大规模地生产各种药物，合并用药和长程疗法不断增加，药品不良反应(ADR)的发生率和严重性日益突出。本世纪以来国外接连发生许多大范围的不良反应危害事件，使人们对药物不良反应危害的严重性加深了认识。,反应停事件：药物治疗史上最悲惨的药源性事件-海豹肢畸形,磺胺酏剂事件：-严重的肾脏损害齐二药事件,磺胺酏剂事件：1937年，马森吉尔药厂采用工业溶剂二甘醇代替酒精，发现358名病人，死亡107人。二甘醇：HO-CH2-CH2-O-CH2-CH2-OH
2、 齐二药事件:采用工业溶剂二甘醇代替丙二醇。1,3-丙二醇:HO-CH2-CH2-CH2-OH,上世纪国外发生的重大药害事件,“PPA(盐酸苯丙醇胺)事件”：-可能引发心脏病和脑出血（中风）,美国耶鲁大学医学院的拉尔夫霍尔维兹博士研究发现，服用含有PPA药品的病人比不服用PPA的病人患脑中风的机会高出50，而服用含有PPA的感冒、咳嗽类药物的病人比服用其他药物的病人患脑中风的机会高出23。更可怕的是，服用含有PPA的控制食欲类药物（即某些减肥药）的妇女患脑中风的机会增加了16倍！我国于2000年11月16日要求立即停止服用所有含 PPA 的药品制剂。,万络（罗非昔布）事件：-心脏病和中风,20
3、01年5月，美国德克萨斯州一名患者因服用默克制药公司生产的镇痛药“万络”，突发心脏病猝死，患者遗孀一纸诉状把默克公司推上法庭。今年8月19日，本案陪审团判定原告胜诉，并将获得高达2.5亿美元的赔偿。据星期日泰晤士报披露，默克公司的关节炎镇痛药“万络”可能导致全球6万人死亡。默克公司将面临数以千计的法律纠纷和诉讼案。,近年来我国发生的药品不良事件,关木通、马兜铃、青木香能够引起严重的肾脏损伤的不良反应；清开灵注射液能够引起过敏性休克的不良反应；壮骨关节丸能够引起严重肝损伤的不良反应；葛根素注射剂能够引起急性血管内溶血的严重不良反应；莲必治注射液能够引起严重急性肾损伤的不良反应。,药物性耳聋:90
4、年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以24万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。,各省中心,WHO,国家中心,SFDA,医疗机构,我国药品不良反应监测组织机构,26省 省以下监测机构,21省 专家委员会,19省 协调领导小组,16省 独立机构编制,机构现状,省级用户：232,基层用户：7000(35133),医疗机构占：59；生产、经营企业：37；其它占：4；,信息网络建设,34个省级监测技术机构,我国药品不良反应监测网络建设,截止到目前病例报告累计数量已逾100万份！,病例报告增长情况,我国
5、药品不良反应监测报告,我国ADR报告总体情况并不乐观，主要是样本量太小，来源结构不合理，报告制度不完善。主要表现在三个方面：一是企业不愿意上报。我国5000多家制药企业中，大部分企业不重视ADR，尤其是国资企业极端不重视。许多药品生产企业认为，暴露药品不良反应的结果就是禁止进口、销售和使用等严重打击药品生产的举措，因此不敢主动开展药品不良反应监测工作，更不愿意报告自己生产药品的不良反应。二是医院没有积极性。不良反应监测工作对医院的直接效益不大。医院管理系统中的处方信息、治疗过程、收费等信息各自为政，互不兼容，医院越大越不配合。三是公众对药品不良反应认识较少。虽然百姓非常关注药品不良反应，但遇到
6、此类情况，主动报告的微乎其微。,我国药品不良反应监测工作存在的三大问题,主要内容,提纲,药品不良反应(ADR)：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,扑尔敏,嗜睡、困倦、乏力,正确认识药品的不良反应,ADR药品质量问题(伪劣药品)ADR医疗事故或医疗差错ADR药物滥用(吸毒)ADR超量误用,副作用(Side effect)毒性反应(Toxic reaction)后遗效应(After effect)首剂效应（First-dose response）继发反应(Secondary reaction)变态反应(Allergic reaction),ADR的临床表现形式,特异
7、质反应(Idiosyncratic reaction)药物依赖性（Dependence）撤药综合症（Withdrawal syndrome）致癌作用(Carcinogenesis)致突变(Mutagenesis)致畸作用(Teratogenesis),ADR的临床表现形式,药品不良反应的分类,按药理作用的关系:可分为A型、B型、C型；,A型(量变型异常):是由药物的药理作用增强所致，其特点是可以预测，通常与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高，但死亡率低。副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应、首剂效应和撤药反应等均属A型不良反应。特点：1、常见（大于1%）2、剂量相关3、时间关系
8、较明确4、可重复性5、在上市前常可发现,感冒药-嗜睡 琥乙红霉素-胃肠道反应,药品不良反应的分类,注射用青霉素钠-过敏性休克,B型（质变型异常）：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，一般很难以预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高。特异性遗传素质反应、药物过敏反应等。特点：1.罕见(1%)2.非预期的3.较严重4.时间关系明确,药品不良反应的分类,己烯雌酚-阴道腺癌,C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。特点：1.背景发生率高 2.非特异性（指药
9、物）3.没有明确的时间关系 4.潜伏期较长 5.不可重现 6.机制不清,药品不良反应的分类,药品不良反应的分类,按严重程度分级：可分为轻、中、重度三级；按发生机制：,药品不良反应的发生率,患者出现对生命有危险的不良反应，若不及时救治就可能导致人体永久的或显著的伤残,药品突发性群体不良反应/事件：指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良反应/事件。,安徽泗县的甲肝疫苗事件,误用、差错等,药品不良反应,质量问题,药品不良事件(ADE)：药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。对ADE”可疑即报”最大限度
10、降低人群用药风险。ADE包括了伪劣药、误用、事故等造成的损害，可揭示不合理用药及医疗系统存在的缺陷，是药物警戒关注的对象。不良事件(AE)：是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件。,药源性疾病（Drug Induced Diseases，DID）：是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中，与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的临床症状。与ADR不同的是，引起药源性疾病并不限于正常用法和用量，还包括过量、误用药物所造成的损害。,ADR与药源性疾病的关系,特 性 ADR 药源性疾病 反应程度 可轻可重 均较重 持续时间 可长可短 均较长 发生条件 正常剂量/用法 正常/超量/误服/错用,药品
11、不良反应报告和监测：指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。,药品不良反应监测工作为控制药品安全性问题提供预警，因此决定在实际工作中监测的范围远远大于药品不良反应本身。,ADE发生的可能原因,药物因素,机体因素,给药方法,其他因素,合并用药种类与ADR发生率之间对应关系,药品不良反应/事件报告,你认为可疑药品不良反应/事件请尽快报告！,1.报告的原则,可疑即报,2.报告的程序,报告的时限,易漏项！,易错项,3个时间、3个项目、2个尽可能,药品信息,主要是使用非医学用语 甲亢甲状腺功能亢进；将药名+不良反应=ADR名称：双黄连过敏反应；填写不具体,未明确解剖部位或使用诊断名词不正确或不准确
12、：溃疡口腔溃疡 胃肠道反应恶心、呕吐；将用药原因作为ADR或原患疾病的诊断：术后预防感染胆囊炎术后；编辑性错误:错别字；预防用药普遍不知如何正确填写，在原患疾病栏填写“无/没病/健康”等。,易错项-原患疾病和不良反应名称,不良反应过程描述3个时间3个项目和2个尽可能,3个时间：不良反应发生的时间；采取措施干预不良反应的时间；不良反应终结的时间。3个项目：第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；发生药品不良反应后采取的干预措施结果。2个尽可能：不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明
13、确填写。,总结一句话：“三个时间三个项目两个尽可能。”套用格式：“何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。”要求：相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。,不良反应过程描述3个时间3个项目和2个尽可能,药品信息,常见错误：通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清；生产厂家缺项，填写药厂简称；把产品批号写成药品批准文号；用药原因错误；并用药品率低,不良反应/事件分析：用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？反应是否符合该药已知的不良反应类型？停药或减量后，反应是否消失或减轻？再次使用可疑药品是否再次出现同样反应？
14、反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？,4、关联性评价,6级评价标准,表示肯定；表示否定；表示难以肯定或否定；？表示不明,4、关联性评价,主要内容,提纲,药品不良反应的危害性,药品上市前研究的局限性,法律法规的要求,开展ADR监测的重要意义,医院开展ADR监测的优势,药品不良反应的危害性,药品上市前研究的局限性,法律法规的要求,开展ADR监测的重要意义,医院开展ADR监测的优势,推测到人,病例数有限(too few),观察时间短(too short),受试人群限制(too medium-aged),药品上市前研究的局限性,用药条件限制(too homogeneo
15、us),动物实验,临床试验,目的单纯(too restricted),上市前发现的问题只是“冰山一角”临床试验临床应用药品不良反应监测工作是上市后药品安全性评价的重要手段,药品上市前研究的局限性,药品不良反应的危害性,药品上市前研究的局限性,法律法规的要求,开展ADR监测的重要意义,医院开展ADR监测的优势,中华人民共和国药品管理法（84年颁布，2001年20次修订，2001年12月1日执行 主席令第四十五号）,第七十一条 国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应，必须及时向当
16、地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告。具体办法由国务院药品监督管理部门会同国务院卫生行政部门制定。对已确认发生严重不良反应的药品，国务院或者省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门可以采取停止生产、销售、使用的紧急控制措施，并应当在五日内组织鉴定，自鉴定结论作出之日起十五日内依法作出行政处理决定。,药品不良反应报告和监测管理办法,第二条国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按规定报告所发现的药品不良反应。第四条本办法适用于中华人民共和国境内的药品生产、经营企业和医疗卫生机构，药品不良反应监测专业机构，（食品）药品监督管理部门和其它
17、有关主管部门。,第十三条药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写药品不良反应/事件报告表，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。,药品不良反应的危害性,药品上市前研究的局限性,法律法规的要求,开展ADR监测的重要意义,医院开展ADR监测的优势,弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供服务由于药品上市前研究的局限性，使得一些意外的、未知的、发生率低的不良
18、反应只有在上市后的大面积推广使用中才能显现,开展ADR监测的重要意义,促进临床合理用药开展药品不良反应报告和监测工作，有助于提高医护人员、药师对药品不良反应的警惕性和识别能力，注意选用比较安全的品种，避免配伍禁忌，从而提高了合理有效用药水平,开展ADR监测的重要意义,促进临床合理用药,开展ADR监测的重要意义,为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，为药品上市后风险管理提供技术支持药品上市后再评价的主要内容包括药品有效性、药品不良反应和药物经济学研究。作为药品上市后再评价工作的组成部分，药品不良反应报告和监测工作在对药品安全性评价方面发挥着重要作用,开展ADR监测的重要意义,为遴选、整顿和淘汰药品提供
19、依据，为药品上市后风险管理提供技术支持,开展ADR监测的重要意义,促进新药的研制开发开展对药品不良反应的监测对于药品的研制和开发也有重要的促进作用，研制高效、低毒的药品是新药开发的必然趋势,开展ADR监测的重要意义,促进新药的研制开发,开展ADR监测的重要意义,及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大，保障公众健康和社会稳定,开展ADR监测的重要意义,药品不良反应的危害性,药品上市前研究的局限性,法律法规的要求,开展ADR监测的重要意义,医院开展ADR监测的优势,医院开展ADR监测的优势,医院常常是发现不良反应的第一个地点。医务人员常常是ADR的直接接触者。医务人员是ADR患者的主要救治
20、者。药品不良反应的深入研究离不开医院。,住院病人约5%-10%是由于药品不良反应而入院,住院治疗期间10%-20%的病人发生药品不良反应,据世界卫生组织统计：,根据WHO和其它国家调查的结果测算，我国每年有5000多万病人住院，其中至少250万人与ADR有关，50万人属于严重反应，这部分人中每年可引起19万多人死亡；病人入院发生轻重不等ADR的可达到5001000万人次。,药品不良反应（ADR）监测工作是加强上市药品安全监管的必不可缺的一个组成部分，是保障公众用药安全的有效措施。药品不良反应报告和监测管理办法2004年3月15日正式实施。,药品不良反应报告和监测管理办法2004年3月15日正式
21、实施。四年来，我院ADR监测工作取得了一定的成绩。,重庆市第九人民医院2004-2007年ADR报告数,ADR监测网络人员构成,上报重庆市ADR监测中心,临床科监测员,医院ADR监测组织体系及报告流程,科室兼职监测人员职责:宣传安全用药知识及ADR信息，提醒患者注意ADR的危害性；收集科室患者出现的ADR并上报，并向科室反馈相关信息；向医生和患者提供药品安全性方面的资料。,正是因为强化制度建设，才以制度的刚性切实保障了我院ADR监测工作的规范性和稳定性。,A.错误的认为凡允许上市的药品都应该是安全的；B.怕打官司；C.内疚，因为曾经用药伤害过人；D.希望以个人名义收集、发表系列的病例报告E.不
22、知道如何报告；F.不能确定该不该报G.不想报。,存在的问题漏报,通过我们的宣传，使广大医、药、护工作人员统一了思想，充分认识到ADR监测工作的重要性和必要性，并积极参与到这项工作中。目前，上报ADR报告已成为每一位医务人员自觉的工作，成为一种责任和义务。,继续教育形式,以上培训提高了监测员的理论水平，带动科室ADR监测工作的开展。,一例门诊病人因咽喉炎服用清咽滴丸过敏休克、皮疹、腹痛、呕吐一患者咨询长期服用桂利嗪抑郁症一例患者因乳腺癌服用枸橼酸他莫昔芬胶囊子宫内膜增生、蜕膜样变,总之，领导的重视、健全的组织网络、完善的规章制度、有效的宣传及严格的管理是ADR监测工作取得进步的关键。,需要大家重点关注的品种,关注抗菌药物的不良反应；关注中药，尤其中药注射剂的不良反应；关注新药的ADR；关注重点监测品种的药品不良反应；关注药品不良反应信息通报的品种。,两点建议,一、从自身层面上讲：药学人员应加强自身素质提高。二、从政府层面上讲：1、加强行政领导：卫生部、医疗+经营+生产2、加强ADR宣传，尤其是基层科普宣传3、加强立法，尽快建立ADR损害赔偿制度、临床药师制度等。,Thank you very much!,Best wishes for you,
