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1、社区医院抗菌药物的合理应用,吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所,社区医院感染性疾病治疗困难及挑战,慢性感染性疾病者多多种基础疾病及原发疾病者多人口老龄化，老年感染者多老年人及慢性感染多使肝肾功能减退者增多基层医院微生物检测手段缺乏，使目前感染性疾病的抗生素选用面临新的挑战,社区医院抗菌药物的合理应用,社区医院主要抗细菌感染药物简介特性、适应证、不良反应及注意事项抗真菌感染药物简介特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用常见感染性疾病的特点及抗菌药物选用各类抗菌药物的新用法和疗程PK/PD概念,各类抗菌药物简介,-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类抗生素内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大
2、环内酯类多肽类喹诺酮类其他类（林可霉素类、甲硝唑等）,青霉素根据抗菌作用特点分类,青霉素类抗生素适应证,青霉素类不良反应,青霉素类常见的不良反应过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；腹泻（氨苄西林尤为常见）青霉素类少见的不良反应胃肠道反应（口服制剂）；药物热；Coombs试验阳性；静脉炎及肌注处硬结；赫氏反应（梅毒及螺旋体感染时），肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作肝酶ALT一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细胞减少，血小板减少,应用青霉素类的注意事项,无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必
3、须就地抢救，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素类,第一代头孢菌素适应证,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,头孢噻肟（Cefotaxime）,对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用，对铜绿假单胞活性低对-内酰胺酶高度稳定约40%的药物自肝胆系统排泄，肾影响小在体内有部分代谢为活性较低的去乙酰头孢噻肟适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系 统及中枢神
4、经系统感染,头孢曲松（Ceftrixone）,抗菌作用同头孢噻肟对铜绿假单胞活性差对G-菌有良好抗菌作用对G+菌亦有作用对-内酰胺酶稳定血半衰期8h，每日用药1-2次约40%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高，对肾功能影响小适应证：同头孢噻肟,头孢哌酮（Cefoperazone）,抗菌作用较头孢曲松和头孢噻肟差，对铜绿假单胞菌具较强活性对-内酰胺酶不甚稳定约75%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高血浓度高可致出血等不良反应适应证：肠杆菌科、铜绿假单胞菌引起呼吸、泌尿及肝胆系统感染,头孢他啶（Ceftazidime）,对肠杆菌科细菌作用同头孢噻肟，对金葡菌作用为后者一半，对铜绿假单胞菌作用为头孢菌素中最
5、强对不动杆菌、糖不发酵G-菌有较好抗菌作用毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应适应证：G-菌包括铜绿假单胞菌所致呼吸、泌尿、腹腔、肝胆系统及中枢感染,第一代口服头孢菌素,（一）头孢氨苄本品主要适用于治疗敏感菌所致的各种轻、中度感染如急性扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎等呼吸道感染、尿路感染和皮肤软组织感染本品为口服制剂，不宜用于严重感染（二）头孢拉定本品主要适用于治疗敏感菌所致的急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染和皮肤软组织感染中的轻症病例。本品为口服制剂,不宜用于严重感染,第二代口服头孢菌素,头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯 本品为头孢呋辛的口服
6、制剂。适用于敏感菌所致的轻、中度感染化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致咽炎、扁桃体炎急性中耳炎、鼻窦炎单纯性皮肤、软组织感染大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致急性单纯性膀胱炎急性单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染,头孢菌素类不良反应,头孢菌素类常见的不良反应过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应5%10%,应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛头孢菌素类少见的不良反应肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）,应用头孢菌素类的注意事
7、项,禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者。用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,注意事项,本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引
8、起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic)舒巴坦（Sulbactam)他唑巴坦（Tazobactam)特点：增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,阿莫西林克拉维酸 2:1安美丁、力百丁替卡西林克拉维酸 15:1 替门汀 15：2氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新、舒氨新头孢哌酮舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星、联邦他唑仙,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂适应证,本类药物适用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系统感染，皮肤软组织感染，腹
9、腔、盆腔、骨、关节感染败血症等但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,氨基糖苷类,特点：抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用药物：如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星、大观霉素,氨基糖苷类适应证,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药(非首选)。链霉素或庆大霉素亦可用
10、于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用链霉素可用于结核病联合疗法,氨基糖苷类不良反应,常见的不良反应肾损害：表现为蛋白尿、管形尿、和红细胞，多数患者与合用肾毒性药有关新霉素庆大妥布丁卡奈替米星链霉素耳毒性：听力及前庭功能损害链霉素庆大妥布=卡那=丁卡=新霉素奈替米星少见的不良反应神经肌肉阻滞作用：呼吸衰竭、心肌抑制、血压下降 偶见ALT、AKP升，高嗜酸升高、血小板减少等,注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出
11、现上述不良反应先兆时，须及时停药。氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例。,注意事项,肾功能减退者应用本类药物，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。确有指征应用时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案妊娠期、哺乳期应避免使用，或用药期间停止哺乳本类药物不宜与耳、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性本类药物不可眼内或结
12、膜下给药，因可引起黄斑坏死,大环内酯类,特点:主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应、静脉炎药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,大环内酯类适应证,红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：作为青霉素过敏患者的替代药，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者军团菌病,大环内酯类适应证,衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感
13、染。其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。,新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素抗菌谱广：支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便：每日一次,新大环内酯类适应证,大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他
14、药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,大环内酯类不良反应,常见的不良反应胃肠道反应、静脉炎以红霉素最为常见，阿奇霉素胃肠道反应（4%）低于红霉素静脉炎：红霉素乳糖酸盐多见、阿奇霉素明显为少 少见的不良反应红霉素可引起腹泻；口炎；胆汁郁积性肝炎、皮疹，偶可发生过敏反应；艰难梭菌肠炎腹泻阿奇霉素偶可发生可逆性听力丧失、多形红斑等,注意事项,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应肝功能损害者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间
15、应暂停哺乳乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注,喹诺酮类,特点：抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对铜绿假单孢菌、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用口服吸收好，部分可静脉给药体内分布广，组织浓度高适应证：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织感染,喹诺酮类,药物：萘啶酸、吡哌酸 特点：仅对大肠及部分肠杆菌科细菌有作用，抗菌活性弱、对假单胞菌无作用口服吸收差，血浓度低，半减期短不良反应较常见 适应证：主要用于尿路及肠道感染,氟喹诺酮类（1979年以后
16、）,药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星 特点：抗菌谱较第一代广，对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、部分对铜绿假单胞菌有作用口服吸收好血浓度高、组织分布广、半减期长不良反应低于第一代适应证：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染,环丙沙星,对G-菌作用强,优其对铜绿假单胞菌为氟喹诺酮类最强者,对G+菌作用不及氧氟、左氟血浓度和生物利用度不及氧氟沙星，半减期较短3-4h胆道浓度高，肝胆系统及肾排泄，对肾影响相对较小,氧氟沙星（泰利必妥）,广谱抗菌作用，对G+、G-菌均有良好作用，对G+菌作用略优于环丙沙星，对铜绿假单胞菌作用略弱血浓度及组织浓度高，半减期长于环丙沙星主要从
17、肾排泄，肾功能减退或老年人需减量适应症：G菌所致尿感、肠道感染、伤寒、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,左氧氟沙星,特点：对G-菌作用强，增强G+菌（肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌）、支原体、衣原体、军团菌及厌氧菌作用口服吸收好，半减期更长不良反应相对较低适应证：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染,喹诺酮类药物的不良反应,严重不良反应肝毒性：曲伐沙星溶血尿毒综合症：替马沙星光敏反应；司氟沙星其他不良反应胃肠道反应；纳差、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应：失眠、头痛、头昏、严重者烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作等氟罗沙星曲伐沙星格帕沙星诺氟沙星司氟沙星环丙氧氟左氧氟沙星,
18、喹诺酮类药物的不良反应,皮肤反应；光过敏反应（皮疹、红斑、瘙痒）；光毒性（皮肤红斑，严重者疱疹、白人多见）肝酶增高（ALT、AST、AKP)；肌肉骨骼系统反应：关节病变、肌腱炎等 QT时间延长：可能引起低血压、心动过速（多见于老年女性）,注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物,注意事项,本类药物引起中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退者应用本类药物时，
19、需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,林可霉素类,特点：抗菌谱窄，对金葡菌等G+C菌具抗菌作用；对厌氧菌亦具良好作用在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全副作用较轻微，偶可引起伪膜性肠炎药物：克林霉素、林可霉素,林可霉素类适应证,林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染
20、；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中较重患者。,林可霉素类不良反应,常见的不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛腹泻林可霉素10-15%，克林霉素：4-7%，与艰难梭菌毒素相关者5%少见的不良反应：皮疹；大剂量快速滴注引起血压下降，呼吸抑制偶有肝功能异常和中性粒细胞减少,注意事项,禁用于对林可或克林霉素过敏者。使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用
21、药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。,磺胺药,特点：对肠杆菌科细菌、敏感葡萄球菌、链球菌有良好作用，卡氏肺孢子菌有作用铜绿假单胞菌、不动杆菌无作用加用磺胺增效剂具协同作用,磺胺药类适应证,全身应用的磺胺类药：急性单纯性尿路感染；中耳炎脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎（流脑）SMZ-TMP适应证：呼吸道感染急性中耳炎反复发作性、复杂性尿路感染伤寒和其他沙门菌属感染，肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病,磺胺药类适应证,复方磺胺嘧啶:流脑预防用药磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于疟疾的治疗和预防。磺胺类药不宜用于
22、A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗,磺胺类药不良反应,常见不良反应变态反应：药疹，重症者剥脱性皮炎血液系统反应中性粒细胞减少或缺乏少见不良反应肾功能损害衰竭；肝功能损害、核黄疸溶血性贫血、贫血；血小板减少；消化道不良反应：恶心、呕吐、纳差等念珠菌阴道炎；鹅口疮；,甲硝唑适应证,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。可用于肠道及肠外阿米巴病、
23、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,甲硝唑不良反应,常见不良反应：胃肠道反应；恶心、呕吐、纳差、口腔金属味；少见不良反应：过敏反应：皮疹、荨麻疹中枢神经系统：头痛、眩晕、周围神经病（见于疗程长者）粒细胞减少静脉炎；,注意事项,禁用于对硝基咪唑类药物过敏者妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,抗真菌
24、药物分类,多烯类：两性霉素B、两性霉素B脂质体、制霉菌 素、曲古霉素吡咯类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺类,氟康唑,广谱抗真菌：深、浅部真菌，对曲菌较差口服吸收完全，吸收给药量的80-90%T1/2 27-34h,血蛋白结合率12%体内分布广：皮肤、水泡液、痰等达血浓度1-2倍，CSF为血浓度50-60%，炎症时更高，尿中排出60-75%（肾功能减退时需减量）不良反应：2386例中10%，半数消化道，其次皮疹，N.S1%(头痛、头晕、失眠等），一过性ALT上升1%，病人可耐受长程治疗,氟康唑适
25、应证,念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物球孢子菌病芽生菌病、组织胞浆菌病,社区医院抗菌药物的合理应用,社区医院主要抗细菌感染药物简介特性、适应证、不良反应及注意事项抗真菌感染药物简介特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用常见感染性疾病的特点及抗菌药物选用各类抗菌药物的新用法和疗程PK/PD概念,抗菌药物在儿科领域中的应用,新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的
26、药物，包括：氨基糖苷类、以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、
27、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测,妊娠期患者抗菌药物应用,A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、红霉素、阿奇霉素、磷霉素等C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,哺乳期患者抗菌药物应用,母乳中含量1%：青霉素、头孢和其他内酰胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑
28、等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用,肝功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林不需调整剂量（主要经肾排泄）氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）,肾功能损害时抗菌药物选用,不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类（链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、头孢拉定、头孢
29、唑啉、氧氟沙星、左氧氟沙星应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦,社区医院抗菌药物的合理应用,社区医院主要抗细菌感染药物简介特性、适应证、不良反应及注意事项抗真菌感染药物简介特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用常见感染性疾病的特点及抗菌药物选用各类抗菌药物的新用法和疗程PK/PD概念,各系统感染的抗感染药物选用,呼吸道感染病原学特点及抗菌药物选用急性细菌性上呼吸道感染慢性支气管炎急性发作社区获得性肺炎医院获得性肺炎尿路感染病原学特点及抗菌药物选用非复杂性尿路感染复杂性尿路感染皮肤软组织感染,急性细菌性呼吸道感染,急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性咽炎及
30、扁桃体炎急性细菌性中耳炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性下呼吸道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎急性发作支气管扩张合并感染社区获得性肺炎,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,病原菌：主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。经验治疗：青霉素G、阿莫西林青霉素过敏者红霉素、头孢拉啶、头孢克洛等溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天以上。,急性细菌性中耳炎,病原菌：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。经验治疗：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢呋辛、SM
31、Z-TMP等疗效不满意者可用头孢曲松疗程710天，以减少复发。,急性细菌性鼻窦炎,病原菌：以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。,经验治疗：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、SMZ-TMP等疗效不满意者可用头孢曲松局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。疗程1014天，以减少复发。,慢性支气管炎急性发作,发病率：3.82%，50岁以上占15%病原菌：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见、肺炎克雷伯菌经验治疗：轻症患者：阿莫西林、
32、多西环素、SMZ-TMP、头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯等病情较重者可用注射剂：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氧氟沙星、左氧氟沙星重症者需同时使用激素,支气管扩张合并感染,病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见经验治疗：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦铜绿假单胞菌：环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶,社区获得性肺炎的经验治疗,门诊治疗：轻、中度，无基础疾患 国外：大环内酯类，多西环素 中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢大环内酯类门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患 国
33、外：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松，+大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如MOX）中国：一、二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,住院患者：国外：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素 或单用新氟喹诺酮类 中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合 剂大环内酯类,尿路感染的分类,急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎，尿路在解剖 和功能上皆正常，对治疗反应良好。复杂性尿路感染患者可有尿路放射学异常或 伴有糖尿病、肿瘤、免疫缺陷等基础疾病以 及使用激素、化疗药物者。男性的尿路感染即使无复杂因素也应作为复 杂性尿路感染处
34、理。反复发作性尿路感染者指一年内可有3次以上半年内2次以上发作史。,尿路感染的治疗,治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为35 天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,各类尿路感染的抗菌药物的选用,急性单纯性膀胱炎：病原菌大肠埃希菌，疗
35、程3-5天选用药物：SMZ2片、TMP100 mg、诺氧沙星400 mg、氧氟沙星200 mg、环丙沙星500 mg，均为每日2次口服，阿莫西林250 mg，每日4次服用。儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林克拉维酸 疗程分别为1014d（孕妇）和510d（儿童）。男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d。,急性单纯性肾盂肾炎,门诊治疗阿莫西林、复方SMZTMP、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、头孢呋辛酯、头孢克洛氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物。疗程至少14d。（反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。）,急性肾盂肾炎住院治疗,选用药物：氨苄西林舒巴坦常
36、用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染。苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染疗程宜个体化，但至少应不短于14d,复杂性尿路感染,复杂性尿感有尿路结构和功能的异常病原菌：大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟、抗真菌药儿童及孕妇可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸症状较重者应住院治疗，疗程均为1014d，甚至更长。长期保留导
37、尿管病人的尿路感染其根本治疗在于尽快治疗其基础疾病，争取拔除导尿管，去除尿道异物。,反复发作性尿路感染,一年内发作次数3次以上病原菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3 d或7 d疗法急性感染控制后可予以长期小剂量药物抑制性治疗。女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP。,反复发作性肾盂肾炎的长期抑制性治疗药物治疗(预防性),SMZco 2片呋喃妥因 0.1吡哌酸 0.5g 每2周间断轮换应用 每晚或隔晚一次 氟哌酸
38、200mg阿膜西林 500mg头孢拉啶 500mg,皮肤及软组织感染,病种：毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。病原菌；毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；急性淋巴管炎（丹毒）及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。,治疗原则皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。丹毒：青霉素,第一、二代头孢、林可霉素轻症感染者可口服，严重感染者静脉给药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹
39、罗星（百多帮）。,社区医院抗菌药物的合理应用,社区医院主要抗细菌感染药物简介特性、适应证、不良反应及注意事项抗真菌感染药物简介特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用常见感染性疾病的特点及抗菌药物选用各类抗菌药物的新用法和疗程PK/PD概念,抗菌药物疗程,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎10天败血症体温正常一周心内膜炎4-6周脑膜炎根据病原菌,2-4周伤寒体温正常7-10天布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程，防止复发,PK/PD概念与疗效、耐药性,依据PK/PD概念抗生素的用法,时间依赖性青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素利奈唑胺、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、氟康唑等一日多次给药浓度依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类两性霉素B、甲硝唑等可一日给药一次(重症感染者例外)感染性心内膜治疗，氨基糖苷类抗生素仍需一日多次给药。在动物感染模型的实验研究结果已证实赘生物中活菌数减少,
