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1、骨与关节化脓性感染,河南大学淮河医院骨科张永利,化脓性骨髓炎,河南大学淮河医院骨科张永利,骨组织（骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织）化脓性感染。骨膜炎？,定义：,病因：化脓性细菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性链球菌分类：急性，慢性,感染途径1、其他部位化脓病灶，细菌血循环 血源性骨髓炎2、开放骨折,手术后感染，细菌直接 创伤后骨髓炎3、邻近软组织（非骨组织）感染，直接蔓延至骨，外来性骨髓炎 如：脓性指头炎，小腿慢性溃疡,糖尿病AIDS静脉注射毒品酗酒长期使用皮质激素或免疫抑制剂体内植入人工假体,危险因素：,急性血源性骨髓炎,病因：化脓细菌 溶血性金黄色葡萄球菌（第一位）乙型链球菌（第二位）嗜血流感杆菌
2、，大肠杆菌，产气荚膜杆菌 肺炎球菌，白色葡萄球菌,发病趋势：与卫生状况，生活条件有关现发病特点 第一位，条件致病菌，混合感染,感染途径：经血源性播散1、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染 疖、痈、扁桃、中耳炎2、诱因：机体抵抗力 外伤，组织创伤，积血3、细菌到达骨途径：细菌入血 菌栓 干骺部,好发部位：儿童长骨干骺端血流丰富，流动缓慢微小终末动脉毛细血管弯曲形成襻,菌栓阻塞血管骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润脓肿形成沿哈佛管蔓延穿破骨膜深部脓肿窦道脓肿破坏骨组织血供死骨形成周围骨膜因炎性充血或脓液刺激形成新骨骨性包壳,病理：,基本病理变化 骨质破坏死骨形成 新骨形成骨性包壳,骨内脓肿形成：菌栓阻塞小血
3、管骨坏死，渗出 白细胞浸润小脓肿 脓肿压血管受压迫更多坏死 多个小脓肿合并成更大脓肿,骨膜下脓肿形成：脓液（经哈佛管）骨膜下间隙将骨膜掀起骨膜下脓肿外层皮质骨血供障碍骨坏死脓液（直接穿破骨皮质）骨膜下骨膜下脓肿,软组织深部脓肿形成：,骨膜下脓肿穿破骨膜 形成软组织深部脓肿,脓液扩散途径1、骨膜下脓肿2、软组织深部脓肿筋膜间隙穿破皮肤窦道3、骨髓腔内脓肿4、脓肿破入关节腔关节炎成人骺板已闭合小儿骨骺板屏障作用特殊情况：小儿髋关节，骺板位于髋关节囊内,骨组织失去血供 坏死死骨死骨与主骨脱离 骨膜脓性刺激产生新骨骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”,死骨形成
4、：,死骨命运：小块：吸收 经窦道口排出大块：炎性刺激产生新骨包裹死骨形成骨性死腔长期存留，窦道经久不愈慢性阶段,临床表现,年龄：儿童多见部位：胫骨上段 股骨下段诱因：常有外伤史 原发性病灶多找不到,起病情况：急、寒战、高热39以上，稽留热型、败血症、有明显全身中毒症状,全身症状,不典型1、儿童老人，机体反映差2、细菌毒力较小3、早期应用抗生素 症状：缺乏高热、中毒症状 体征：较轻 诊断困难,早期症状体征：早期往往只有局部疼痛剧烈，肢体屈曲，肌肉保护性痉挛，抗拒主被动活动 临近关节反应性积液，病理性骨折,局部表现,脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期）红 肿 热 痛 压痛（骨膜下脓肿形成期）红
5、肿 热 痛 压痛（软组织深部脓肿期）红 肿 热 痛 压痛,自然病程 3-4w 脓肿穿破皮肤形成窦道 慢性阶段 症状明显减轻 疼痛立刻 体温 不是好现象！,临床检查,血化验：WBC 10109/L N90%核左移 HbESR CRP,可以获得致病细菌 药敏试验：指导抗生素应用 提高培养阳性率 1、寒战高热期抽血 2、每2h 3,血培养,X线检查：,起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月内X线阴性1cm骨脓肿 X线片难以显示，CR会好些 不能作为早期诊断依据,有局限性,1、骨膜反应2、干骺端骨质疏松3、虫蚀样骨质破坏，脓肿形成4、死骨形成，D，无骨小梁 与周围组织完全游离5、病理性骨折,X线表现
6、,CT检查,比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(1CM)仍难以发现。,骨核素显像,发病48h可以有阳性结果(局部热区）间接帮助诊断 不能做出定性诊断,能较好显示软组织及炎性水肿，可以早期发现骨内炎性病灶可以早期诊断,MRI,急性血源性骨髓炎临床检查,1、压痛最明显处进行 注意不可一次穿入骨内2、边抽吸边深入3、抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培养阳性结果，涂片中发现细菌或较多脓细胞可确诊,局部脓肿分层穿刺,诊断与鉴别诊断,疾病诊断宜早，防止发生成慢性骨髓炎，综合性分析，有下列情况应考虑：1、急骤的高热与毒血症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛
7、4、WBC N5、MRI具有早期诊断价值,病因诊断,获得致病细菌1、局部脓肿分层穿刺，细菌培养及药敏试验2、血培养，反复多次，可提高阳性率,鉴别诊断：,1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿全身症状：较骨髓炎轻部位：常不在干骺部体征：局部炎症表现明显 有困难时，行CT，MRI,鉴别诊断：,2、风湿病与化脓性关节炎（病变在关节）儿童类风湿性关节炎也可以有高热 常有皮疹红斑 肝、脾、淋巴结肿大,3、骨肉瘤与尤文肉瘤 起病缓慢肿物表面有纡曲血管发病部位在骨干不典型时可以取肿物组织活检,鉴别诊断：,目的 早期诊断，早期治疗，中断急性骨髓炎转化为慢性阶段,治疗,抗生素应用：早期 足量 联合应用抗生素1、发病5天
8、内使用敏感抗生素 炎症往往可以控制 2、抗生素选择致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌 细菌培养药敏结果:调整抗生素 联合 一种针对 一种广谱3、疗程 3-6w,抗生素应用后结果 1、X线正常，全身和局部症状消失 未形成脓肿2、X线有改变.全身和局部症状消失 形成脓肿可被吸收 以上不需手术，连续应用抗生素36w3、全身症状消失，局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制 有脓肿形成 抗生素不敏感 有迁移性肿胀 以上3.4两种情况需手术 切开引流,手术治疗目的：1、引流脓液，减少脓毒症症状2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎,宜早 应用抗生素36h 局部症状不能控制（不是改善）,手术时机
9、：,1、钻孔引流：钻头在骨质上钻数个骨孔2、开窗减压：各钻孔连在一起，去除一块骨密质,方法：,1、有骨膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响3、不可探查髓腔,注意：,闭式灌流引流（持续冲洗两根管）每日1500ml-2000ml 拔管：放置3w，或体温正常 引流液连续培养三次无细菌单纯闭式引流（单根）脓液较少时，每日注入少量高浓度抗生素伤口不缝，碘仿纱条，5-10天后，二期手术,术后处理：,全身辅助治疗1、高温 降温，补液，补充热量、营养2、少量输血，1-2天少量？血3、中药，清热解毒,局部制动，固定：作用1、止痛2、防止关节挛缩3、防止病理性骨折,局部辅助治疗,慢性血源
10、性骨髓炎,河南大学淮河医院骨科张永利,原因：急性期炎症未完全控制，反复发作低毒细菌感染，发病时表现慢性骨髓炎,1、金黄色葡萄球菌为主要致病菌2、多为多种细菌混合感染3、近年来G-性细菌感染增多,细菌,死骨1、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨替代2、坏死密度骨：边缘被吸收，完全脱离形成死骨，无血供，不能替代。为使感染局限，周围骨硬化，外围骨膜形成新骨，产生骨包壳，骨包壳上有多个孔道，排脓和小块死骨出现软组织深部脓肿，皮肤出现窦道。,病理,一、不活动期（无症状）1、患骨变形2、皮肤多处症痕3、窦道4、关节挛缩肌肉纤维化,临床表现：,二、活动期：体质不好，抵抗力1、红肿、热痛2、T3、原窦道口开放，排脓
11、，排出死骨后症状，窦道口自动封闭,临床表现：,X线：1、早期 骨质疏松，虫蛀样骨质破坏，逐渐出现硬化区2、骨膜反应 多为层状，部分呈三角形，同肿瘤相鉴别3、死骨的X线表现，孤立骨片，周围有间隙，D，无骨小梁 死骨不易确定时，CT检查4、窦道内造影可以显示脓腔,骨骼增粗、变形,慢性血源性骨髓炎x线表现,诊断：,根据病史和临床表现，诊断不困难 窦道排出过死骨诊断更易,治疗：,以手术为主，病灶清除术原则：清除死骨和炎性肉芽组织 消灭死腔,1、死骨 2、死腔 3、窦道,一、手术指征,1、慢性骨髓炎急性发作，抗生素治疗为主，切开引流2、大块死骨已形成但骨包壳尚未生成者，造成骨缺损,二、禁忌症,三、手术方
12、法,目的1、清除病灶2、消灭死腔3、闭合伤口,1、清除病灶 彻底骨缺损病理性骨折 不彻底病灶清除不干净，（伤口不能闭合，窦道不能消灭）方法：骨壳上原有洞孔扩大进入病灶 病骨整块切除：不重要部位，肋骨、腓骨、髂骨 截肢：窦口有癌变，足部,2、消灭死腔方法蝶形手术：小病灶，削除一部分骨质肌瓣填塞：病灶较大，脓腔内壁修理后，肌瓣填入，代入血运闭式灌流：抗生素，根据药敏选抗生素，冲洗2-4w庆大霉素-骨水泥珠链,3、伤口闭合尽可能一期闭合Orr疗法：敞开换药，长时间达二期愈合,局限性骨脓肿（Brodie脓肿）,细菌毒力不大或病人抵抗力较高无急性骨髓炎病史，病程迁延数年之久劳累或轻微外伤后出现局部疼痛、皮温升高干骺端囊性病变，周围有硬化骨,
