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1、骨折后的创伤解剖福建中医药大学 王和鸣,创伤解剖,是指损伤局部的解剖状态，包括损伤组织本身的条件和损伤组织与邻近组织的相互关系,目的,为了分析创伤的发病机制，判断其发展趋势，借以指导治疗。,一、骨折本身的条件,1、骨折的部位。2、骨折的类型。3、骨膜的完整性。4、骨本身的血运。5、病理因素。,二、周围组织对骨折的影响,周围组织对骨折的影响主要是肌肉的影响。骨骼是人体的支架，肌肉是以骨骼为其附着点，并依靠其支架的杠杆作用进行运动，以达到活动关节的目的。,骨折后，骨骼即丧失了其作为支柱的作用。此时，肌肉的运动即不再能达到活动关节的目的，反而使折断了的骨骼产生异常运动，即骨折的移位。,骨折移位的方向
2、，除受外力和肢体重力的影响外，主要是受肌肉的牵拉所致。肌肉既有促使其移位的作用，也有有利于复位的作用；既有妨碍骨折复位和维持复位的可能，也有协同复位和维护复位，防止再移位的可能。是有利或是不利，不仅取决于肌肉本身的作用，也要根据骨折的条件，即二者之间的关系如何而定。,1、肌肉使骨折移位：,以股骨干骨折为例，当股骨干上13骨折时，骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。,当股骨干中13骨折时，两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近段呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位
3、。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响而有向外成角的倾向。如为股骨干下13骨折,因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。,2、肌肉使骨折复位：,以股骨髁上骨折为例，当骨折线为自前下至后上的斜行时，腓肠肌起于股骨下端两髁的后面，收缩时可屈小腿以屈曲膝关节，一旦发生股骨髁上骨折，腓肠肌的收缩即转而使骨折远端向后倾移位。如果骨折线为相反的走向时，腓肠肌的收缩则反而有利于骨折端的紧密接触。,3、移位与复位的辨证关系：,骨折端分离，损伤的肌肉(或肌腱)嵌入其间，或骨折一端刺入周围的肌肉层中时，会使骨折难以复位。而有些骨折复位后，如果周围的肌肉较丰厚而且完整，如股骨干和肱骨干在 牵引的条件下
4、，则会形成一“软组织夹板”，起到利于复位的作用，并有维护骨折复位后位置的作用。,总之，肌肉造成骨折移位的作用是主要的、经常的，而其有助于骨折复位的作用则是有条件的。,4、周围血管对骨折的影响也是不容忽视的,骨折端的血液供应直接影响到骨折的愈合过程，血供不良的部位骨折愈合速度缓慢，甚至发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。,如胫骨干下1/3的血液供应主要来自其上1/3进入髓腔的营养血管，故胫骨干下1/3骨折，远端血供较差，愈合迟缓。,而股骨头的血供主要依靠关节囊和圆韧带的血管，故头下部骨折后，其血液供应差，有可能发生股骨头缺血性坏死。,距骨颈骨折时，来自足背动脉的血液供应常受损害，则距骨体很容易发生
5、缺血性骨坏死。,三、骨折对周围组织的影响,1肌肉肌腱：移位严重的骨折对邻近肌肉或肌腱容易造成挫伤，甚至断裂。自内而外的开放骨折，穿出的经路上的肌肉等组织，也必然存在挫灭或部分断裂。有些较锐利骨折端嵌入邻近肌肉内，往往造成复位的困难。,动脉受压 动脉挫伤 动脉断裂,2血管：骨折对周围血管可能产生的影响有三种：,（1）动脉受压最常发生于直接暴力造成的小腿闭合性骨折，胫后动脉的肌肉分支或胫骨营养动脉的主干部分撕裂，小腿深层形成血肿，压迫深静脉，形成回流障碍。被包裹于筋膜内的肌肉肿胀，内压力增高，更影响了血循环，造成缺血。,对移位轻的骨折决不可等闲视之。正因为移位不大，深层肌肉和筋膜未受损伤，才会因内
6、压力增高而致动脉受压，痉挛而缺血。相反，筋膜如已破裂，甚至是开放骨折，此种顾虑反而较少。,（2）移位的骨折端对邻近的动脉造成挫伤，由于没有外出血，可能被忽视。但其血栓形成而致远端肢体坏死的后果却是严重的。,对于动脉较为固定的部位，如肘部前方、膝部下方，骨折端可以既造成动脉的挫伤，也同时形成对动脉的直接压迫，发现并解除骨折端的这种威胁是刻不容缓的。如股骨干下1/3骨折，因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，严重者骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。,（3）动脉断裂(部分或完全)所造成的后果不仅仅是出血，更重要的则是所支配部位不同程度缺血，其中尤其是腘动脉，缺血时间稍长，即使吻合
7、成功，也会出现部分小腿肌肉的坏死。,缺血性肌挛缩，这是骨折后形成筋膜间隔区综合征而产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。,上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹，以及肌肉坏死经过机化后形成瘢痕组织，肢体逐渐挛缩而形成特有的畸形爪形手、爪形足，可造成严重的残废。,3神经：骨折出现的同时造成神经损伤的情况并不少见。周围神经损伤早期可因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤或刺激所致。后期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。,肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤。腓骨小头上端骨折可合并
8、腓总神经损伤。股骨干下1/3骨折，因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，造成坐骨神经损伤。,骨折直接造成的周缘神经压迫或挫裂，在神经比较贴近骨体的部位容易发生。肱骨外科颈部的腋神经、肱骨下1/3部的桡神经、肱骨内上髁后方的尺神经、肱骨下端及桡骨下端的正中神经、股骨干下1/3骨折后方的坐骨神经、腓骨上端的腓总神经等之所以容易被损伤。,就是基于上述原因，熟悉神经的走向方位，再根据骨折的移位方向及程度，是可以判断出该骨折对邻近的神经会产生多少威胁的，当然这种判断最终还要凭借详细的神经检查加以证实。,另外，周围神经的压迫伤则是继发于损伤后的出血肿胀。局部内压力增高造成神经的缺血性损伤，对
9、伤后高度肿胀的肢体不可忽略末梢神经系统的检查。神经损伤后，其所支配的肢体范围即可发生感觉障碍、运动障碍，后期出现神经营养障碍。,桡神经损伤导致腕下垂、拇指不能外展和背伸。,尺神经损伤导致爪形手，第4、5指屈伸不全，不能外展和内收。正中神经损伤后形成“猿手”畸形，第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全，拇指不能对掌运动。其中有些是多发损伤，如上肢骨折造成臂丛神经牵拉伤，而更多的则是骨关节损伤的局部合并损伤。,脊髓损伤多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时，可导致损伤平面以下出现截瘫。但由于脊柱各部位在解剖上的差异，其对脊髓神经的影响也各有不同，脊髓延伸到第1腰椎的下缘平面，形成脊髓圆锥，其以下部分只有
10、马尾神经，而且第1腰椎以下的椎管较其下部宽余，因此在第1腰椎以上的骨折脱位，即使移位较少，发生脊髓损伤的机会较大。,而其以下的骨折脱位，则可能损伤马尾神经，而且多不完全；有时即使错位严重，神经陷入椎管内的骨折块，椎间盘或损伤性血肿，有时可压迫脊髓，而椎体的移位则容易直接挫裂脊髓，造成脊髓不同程度的乃至横断性损伤。,4皮肤：皮肤是保护其内在组织的，对位于皮下的浅在骨骼而言，皮肤更是直接保护骨骼的，如锁骨、尺骨、胫骨等。皮肤损伤和骨折可以是同一伤因造成的两种损伤。如自外而内的开放性骨折、皮肤剥脱伤合并同部位的骨折。但皮肤损伤则多是移位的骨折端造成的，即自外而内的开放性骨折。皮肤被骨骼损伤以后，即部
11、分地丧失了保护功能。,骨折端损伤皮肤而形成的自外而内的开放性骨折，有两种情况：一种是明显的，即骨折的瞬间，移位的骨折端自内而外地刺破了皮肤，造成皮肤裂伤，对这种伤口，不能以伤口的大小来判断损伤的严重性，而更重要的是创缘挫灭伤的范围和程度。临床上最常发生的错误就是对挫灭伤估计不足，清创不彻底，以致出现继发皮肤坏死。因此，不能只看到表面上的裂伤，而忽略了更严重的、不易辨认的挫灭伤。,另一种则是不明显的、潜在的、渐进的。骨折端只对相应的皮肤形成轻度的挫伤，而未造成裂伤。因此，临床上只能作为闭合性骨折处理。由于骨折端移位的趋势并未得到有效的控制，原已形成的皮肤挫灭伤继续受到移位骨折端的压迫，加上软组织
12、内渗血，使局部内在压力大为增加，影响血运，挫伤的皮肤则会逐渐出现坏死，最终形成开放骨折。,这个过程可以在若干小时到数日内完成，如观察不周，不能及早消除其压迫的因素，必然会导致骨折性质的改变。这就提醒我们在临床诊疗过程中，对表现不明显的、潜在的皮肤挫伤务必特别加以重视。,5邻近部位器官：如多发性肋骨骨折，断端移位，损伤肺组织，引起血气胸；又如骨盆骨折造成尿道断裂、膀胱受损等。,四、对创伤机制的分析,1.病史2.骨折类型、移位方向3.骨折的部位,五、对骨折发展趋势的判断和估计,1、近期的判断和估计（1）移位趋势：侧移、成角、旋转、短缩、分离。,（2）局部并发症：筋膜间隔区综合征、皮肤坏死、开放性骨折感染。,2、远期的估计：（1）愈合趋势：局部血运、骨折端的接触。,（2）出现后遗症的可能：畸形、功能障碍、缺血性坏死、创伤性关节炎。,THE END,
