电风暴的评估和治疗武汉协和医院张家明教学课件.ppt

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1、电风暴的评估和治疗武汉协和医院 张家明,电风暴（Electrical storm）是由于心电活动极不稳定所导致的最严重恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制定 义 指24小时内3次或3次以上反复发作持续性室速、室颤，需要紧急治疗的临床综合征 2006年ACC/AHA/ESC Zipes DP,et al.Circulation.2006 Sep 5;114(10):e385 近年来随着接受ICD治疗病例数的增多，电风暴也包括需要给予适当的抗心动过速起搏和除颤治疗的室性心律失常 Huang DT,Traub D.Prog Cardiovasc Dis.2008;51:229,电风暴的发生率 文献报

2、道 差异较大 植入ICD二级预防研究 10%28%Crdner sc,et,al.JACC.1998;32:1909 Exner DV,et al.Circulation.2001;103:2066 Bansch D,etal.JACC.2000,1998;32:1009 植入ICD一级预防研究试验亚组 4%Sesselberg HW,et al.Heart Rhythm.2007,4:1395 从ICD安置到电风暴发作的时间也不同 电风暴发作时室速的次数也有较大的差异，平均555次 随着心力衰竭发病率的上升，接受ICD治疗的患者人数将持续增加,预 后 电风暴预后不佳，可能是心源性死亡的独立危

3、险因素 有电风暴病史，死亡的危险增加 MADIT-II亚组试验，死亡率增加7.4倍 AVID 和NADIT-II试验结果显示，电风暴后3月 内是死亡的高危期 反复发作的室速、室颤和ICD放电，可引起左室功能障碍和心肌损伤 急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死以及遗传性心律失常患者是电风暴的高发人群,评 估 重点应当集中在正确诊断心律失常、积极查找病因和可以控制的诱因及触发因素1 正确诊断心律失常 宽QRS心动过速大多为室速 需要鉴别室上速速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟、经房室旁路前传的逆向型房室折返性心动过速、室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传,血流动力学状态对鉴别室速和室上速伴差传

4、帮助不大 在鉴别诊断宽QRS心动过速有困难时应视为室速，尤其是有器质性心脏病的患者 诊断室速的准确性达80%，有陈旧性心肌梗死病史的患者准确性达95%陈旧性心梗、心力衰竭、近期心绞痛发作的病史对于宽QRS心动过速诊断为室速有很高的价值,2 明确病因 电风暴主要发生于器质性心脏病，也可发生于非器质性心脏病、遗传性心律失常患者（1）器质性心脏病 可见于各种器质性心脏病，尤其是冠心病急性心梗、陈旧性心梗、心绞痛（包括冠脉痉挛），扩张型心肌病，先天性心脏病，高血压病，糖尿病等（2）非器质性心脏病 国内一组资料，35例电风暴患者中12例未发现器质性心脏病（3）遗传性心律失常 如长QT综合征、短QT综合征

5、、Brugada综合征等,3 积极查找诱因及触发因素 大多数电风暴患者有诱因和触发因素，但仅有36%患者能找到明确的触发因素（1）心肌缺血及心力衰竭 心肌缺血是最常见的触发因素 心力衰竭时交感神经过度激活，心肌应激性增加，心电不稳定，易于触发电风暴（2）电解质紊乱 低钾、低镁血症是较为常见的触发因素，极易触发复发性室速/室颤,（3）药物影响 抗心律失常药物具有致心律失常作用和负性肌力作用，可触发电风暴 治疗心衰的药物，如利尿剂可引起低血钾、儿茶酚胺过度激活 儿茶酚胺类血管活性药物，促进电风暴的发作（4）自主神经 的影响 自主神经功能失衡在电风暴中起决定性作用，不仅可触发室速/室颤，而且可使其呈

6、顽固性，不易转复,4 重视预警信号（1）长QT综合征、短QT综合征（2）异常J波（增高和增宽），尤其是缺血性J波或特发性J波（3）ST段抬高呈巨R型、墓碑型（4）T波异常高尖、Niagara瀑布样T波、T波电交替（5）U波异常增高或深倒（6）极短联律间期的室早,电风暴高危因素的识别（1）晕厥（2）急性心肌缺血（3）交感激活的表现（4）希普系统传导异常（5）QT间期异常延长或缩短（6）血钾失衡（7）抗心律失常患者的致心律失常作用,电风暴的发生机制交感神经过度激活 儿茶酚胺大量释放，改变细胞膜离子通道的构型，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常 反复发作，以及

7、频繁的电击治疗，进一步加重脑缺血，导致中枢性交感兴奋，使电风暴反复持续，不易控制,电风暴的发生机制2 2 受体的反应性增高 在心力衰竭和心梗的发展过程中，起着一定的作用，可导致恶性心律失常 肾上腺素可通过 2 受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常,电风暴的发生机制3 希普系统传导异常 起源于希浦系统的异位激动不仅触发和驱动室速/室颤，而且由于逆向阻滞阻止窦性激动下传，促使室速/室颤反复发作，不易终止 同一患者室早（VPB）、VT或Vf常共存，三者常具有共同的起源和解剖电生理基质 90Vf发作前后有与其启动时QRS形态一致的VPB或短阵VT Vf多由落在易损期的室性早搏诱发、室速蜕变

8、而来,Examples of VF initiation by premature beats later found to originate from the right(top)or left(bottom)ventricle.The inferior panel is continuous Holter recording.In each case,the initiating beat is identical or similar to preceding isolated premature beat(*).Circulation.2002，106(8):962-7,A,Prem

9、ature beat originating from the left ventricular Purkinje system is indicated by a sharp potential(*),which also precedes activation during sinus rhythm.The second Purkinje discharge is not conducted to the ventricle.Circulation.2002，106(8):962-7,B,The other morphologically distinct premature beats

10、originating from the left ventricular Purkinje system(*)with different conduction times to local muscle.Circulation.2002，106(8):962-7,Top,Initiation of VF during Holter recording.Bottom,In the same patient,run of premature beats originating from the left ventricular Purkinje system.Each QRS complex

11、is morphologically different but preceded by a Purkinje potential(arrow)with a varying conduction time.Circulation.2002，106(8):962-7,Left,ECG of patient 2 with AMI,VPB initiates VF,Right,ECG of patient 3 with AMI.Note changes in morphology of first and second VPBs during initiation of fast monomorph

12、ic VTs.Circulation.2003;108:3011-6,Patient 2 Local electrogram during VF initiation.VPBs induce VF.Initially,Purkinje potentials appear to drive the ventricle,inducing VT,which finally degenerates into VF.Circulation.2003;108:3011-6,室早/室颤起源于右室Purkinje纤维的体表心电图定位,急性心肌梗死患者室早、室速与室颤初始QRS形态相同，起源相同,同一患者室早、

13、室速、室颤并存,临床表现 起病突然，病情 凶险，急剧恶化1 发作性晕厥 是电风暴的特征性表现 床边心电监测或动态心电图可记录到发作时室速/室颤2 交感神经兴奋性增高 心率加速、血压升高、呼吸加快等3 相关基础疾病的相应表现 缺血性胸痛、心力衰竭、电解质紊乱等,临床表现 根据体表心电图QRS波群的形态，电风暴可大致分为三类：单形性室速、多形性室速和室颤 电风暴发作时大多数是单形性室速，少数呈多形性室速和室颤 1 单形性室速 大多数病人的电风暴为持续性单形性室速 常见于陈旧性心肌梗死，在急性心肌梗死时并不常见 体表心电图形态取决于疤痕的部位和折返的出口 单形性室速可以无症状，也可以表现为心脏骤停

14、对血流动力学的影响与心室率、心功能、房室同步性和室速类型有关,2 多形性室速 急性心肌缺血的心律失常几乎总是多形性室速，病人的QT间期可能正常 急性心肌炎或肥厚型心肌病患者也可出现多形性室速 遗传学长QT综合征与心源性猝死有关，但是极少以电风暴的形式出现,3 心室颤动 室颤易反复出现，表现为电风暴，死亡率达85%97%缺血是电风暴的主要机制 心脏结构正常的患者也可由单形性室早触发室颤电风暴，早搏常来自浦肯野纤维 射频导管消融室早可消除将来可能发生的室颤 由于钠通道基因异常导致的Brugada 综合征，表现为反复发作的室速/室颤电风暴,心电图特征1 预警性心电图表现（1）窦性心率加快 提示交感激

15、活（2）室性早搏 预示电风暴的来临 可为单形、多形或多源室早，触发VT/Vf 多数为短联律间期（R-on T）或缺血时联律间期较前缩短（3）缺血性J波或异常J波，J波呈慢频率依赖性（3）缺血性ST-T改变（4）T波异常高尖、Niagara瀑布样T波、T波电交替（5）U波异常增高或深倒,2 室速/室颤的特点（1）室速/室颤反复发作，有时呈连续性，需要及时药物或电复律干预（2）反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势（3）室速起始搏动的心态与室早相似，多形性室速、尖端扭转型室速易恶化为室颤（4）室速频率极快，一般在250350次/分左右，心室节律不规则（5）电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，静脉应

16、用受体 阻滞剂可有效终止VT/Vf,电风暴的治疗 包括发作时的治疗、稳定期治疗、针对基础心脏病和诱因的治疗 治疗的方法包括紧急电复律和除颤、药物、植入ICD、ICD联合药物、射频导管消融等（一）药物治疗 1 受体阻滞剂 在电风暴的治疗中有重要作用，是唯一被证实可降低心源性猝死的药物 静脉注射受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）是治疗电风暴的有效方法,2 胺碘酮 广泛用于电风暴的治疗，纠治电风暴的转复成功率达60%对于急性心肌缺血引起的再发性或无休止型室速、多形性室速，也推荐应用胺碘酮 在其他药物无效时，胺碘酮也有效 可以联合受体阻滞剂 作为减少ICD放电的药物，胺碘酮也有效 胺碘酮增加除颤成功所需

17、要的能量，因此安装了ICD的病人应重新测定阈值,3 维拉帕米 可抑制心室或浦肯野纤维的触发性心律失常 对于由极短联律间期 引发的VT/Vf，电转复无效、常规治疗室速的药物也无效时，维拉帕米有特效,（二）植入ICD、ICD联合药物治疗 冠心病时的电风暴是植入ICD的I类适应症，ICD为首选 抗心动过速和除颤、起搏等多重功能，成功率近100 ICD应用存在局限性 价格较昂贵，放电次数和使用寿命有限，属姑息性的对症治疗，不能干预VT/Vf的发生基质，放电可引起不适 植入ICD的患者发生电风暴时，应当联合静脉给予受体阻滞剂 及胺碘酮，可显著减少ICD放电,（三）射频导管消融 及IABP 1 射频消融(

18、RFCA)能改变折返的心肌基质，可用于电风暴 的治疗 针对触发恶性室性心律失常的室性早搏以及室性心动过速进行治疗，消除诱发恶性VT/Vf的触发物，可能减少恶性心律失常和SCD的发生 也用于安装ICD后多种抗心律失常药物无效、反复放电的患者以减少放电 如果电风暴的触发因素如单形性室早能消融，那么射频消融也可适用于反复发作多形性室速或室颤患者,RFCA的有效性取决于VPB、VT、Vf的发生是否有基础心脏病、发生部位 特发性或病变局限、起源靠近心内膜的室性心律失常，消融的难度较小，效果较好，可作为有适应症的恶性室性心律失常患者的选择 病变广泛或进行性发展、起源靠近心外膜或重要结构的，消融的难度大，效

19、果有限 反复发作和血流动力学不稳定的室速是面临的挑战，需要借助于三维电解剖和非接触球囊标测,J Interv Card Electrophysiol.2010 Jan;27(1):51-9.Catheter ablationof arrhythmicstormtriggered by monomorphic ectopic beats in patients with coronary artery disease.Peichl P,Cihk R,Kozeluhov M,Wichterle D,Vancura V,Kautzner J.Source Department of Cardiolo

20、gy,Institute for Clinical and Experimental Medicine,Vdensk 1958/9,140 21 Prague 4,Czech Republic.pepimedicon.czAbstractBACKGROUND:Frequent episodes of polymorphic ventricular tachycardias/ventricular fibrillation(VT/VF)in patients with coronary artery disease can be triggered by monomorphic ventricu

21、lar premature beats(VPBs)and thus,amenable tocatheter ablation.The goal of this study was to review single-center experience incatheter ablationofelectricalstormcaused by focally triggered polymorphic VT/VF.METHODS:Catheter ablationofelectricalstormdue to focally triggered polymorphic VT/VF was perf

22、ormed in nine patients(mean age,62+/-7 years;two females).All patients had previousmyocardial infarction(interval of 3 days to 171 months).Mean left ventricular ejection fraction was 27+/-6 percent.All patients presented with repeated runs of polymorphic VT/VF triggered by monomorphic VPBs.RESULTS:B

23、ased on mapping data,the ectopic beats originated from scar border zone on interventricular septum(n=5),inferior wall(n=3),and lateral wall(n=1).Catheter ablationwas performed to abolish the triggering ectopy and to modify the arrhythmogenic substrate by linear lesions within the infarct border zone

24、.Theablationprocedure was acutelysuccessfulin eight out of nine patients.During the follow-up of 13+/-7 months,two patients died due to progressive heart failure.One patient had late recurrence ofelectricalstormdue to ectopic beats of different morphology and was successfully reablated.CONCLUSION:El

25、ectricalstormdue to focally triggered polymorphic VT/VF may occur either in subacute phase ofmyocardial infarctionor substantially laterafterindex event.Catheter ablationof ectopic beats triggering these arrhythmias can successfully abolishelectricalstormand become a life-saving procedure.PMID:19937

26、101,射频消融的优势 安全有效，成功率较高，能达根治目的，创伤小，并发症少见，费用较少 进行预防性的射频消融对于安装ICD的患者是有益的 一项有关血流动力学不稳定室速、心脏停搏、可诱发室速的晕厥的研究，消融加ICD治疗的患者比仅仅安装 ICD治疗放电次数少 提示室速安装了ICD的患者宜尽早进行射频消融 HRS 和 EHRA 支持尽早应用射频消融治疗反复发作室速,2 IABP 应用IABP或左室辅助装置是治疗恶性心律失常可供选择的方法 可增加冠脉灌注压，改善心肌血供 由于球囊反搏在治疗非缺血电风暴时也有效，机械作用可能有一定的抗心律失常作用 其机制包括减轻后负荷和室壁张力,（四）针对病因及诱因治疗1 血运重建 对于冠心病患者，PCI或CABG可以有效改善心肌血供，预防电风暴 抗血小板药物、抗缺血药物 2 改善心功能3 其他 纠正电解质紊乱、停药抗心律失常药物等,小 结电风暴作为威胁生命的急症，临床上常见指24小时内3次或3次以上的持续性室速、室颤或ICD适当放电 基础心脏病病史和QRS形态提供判断电风暴发生机制的重要线索 迅速处理并正确诊断心律失常、积极查找病因和可以控制的诱因及触发因素大多数病人药物治疗应选择受体阻滞剂、胺碘酮植入ICD是冠心病电风暴的首选，并联合药物治疗以减少放电 电风暴紧急处理后，重点放在心衰、血运重建和预防室性心律失常方面,谢 谢！,