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1、角膜病,哈尔滨医科大学附属第二医院眼科 李颖,掌握:1.细菌性角膜炎2.真菌性角膜炎3.单纯疱疹病毒性角膜炎熟悉:1.神经麻痹性角膜炎2.暴露性角膜炎3.蚕蚀性角膜炎 了解:1.角膜病的病理过程2.棘阿米巴角膜炎3.角膜变性与营养不良4.角膜皮样瘤5.角膜先天异常,角膜的结构和功能特点,角膜炎的病因及分类,感染源性 细菌性 真菌性 单纯疱疹性 棘阿米巴性内源性局部蔓延,角膜炎的病理,致病因子侵袭角膜 角膜缘血管网充血，角膜灰白色浸润灶 浸润 治疗 上皮和基质脱落 透明 溃疡 炎症消退 溃疡加重，基质溶解，后弹力层膨出 周边部穿孔 中央穿孔云翳 斑翳 白斑 粘连性角膜白斑 角膜瘘 房角堵塞 房水
2、流出受阻 继发性青光眼 眼内炎 嵌有虹膜组织的 角膜膨隆 角膜葡萄肿 全眼球炎 眼球萎缩,细菌性角膜炎,病因 外伤：致病菌和条件致病菌感染 眼病：干眼症、慢性泪囊炎、配带角膜接触镜 全身病：糖尿病、免疫缺陷、酗酒,细菌性角膜炎,临床表现：畏光、流泪、疼痛，视力下降、眼睑痉挛结膜睫状充血及混合充血、水肿、脓性分泌物角膜灰白色浸润、溃疡边缘不清前房积脓角膜穿孔眼内炎及全眼球炎,细菌性角膜炎,诊断：病史临床表现实验室检查：治疗前病灶刮取坏死组织，涂片染色查细菌 细菌培养及药物敏感实验,细菌性角膜炎,治疗抗生素：高浓度的抗生素频繁滴眼结膜下注射抗生素眼膏严重者全身应用 1%阿托品；并存虹膜炎时散瞳支持
3、疗法：胶原酶抑制剂，减轻角膜溃疡发展维生素C，维生素B有助于溃疡愈合治疗性角膜移植,真菌性角膜炎,病因眼部植物性外伤史眼局部抵抗力下降机体免疫功能失调,真菌性角膜炎,临床表现起病缓慢、刺激症状较轻、视力下降角膜浸润灶呈灰白、致密，表面干燥无光泽、呈牙膏样或苔垢样外观，边界相对较清溃疡周围有浅沟，可有卫星灶或伪足前房积脓，呈灰白色，粘稠,真菌性角膜炎,诊断植物性外伤史临床表现实验室检查 Gram和 Giemsa染色、PAS染色 10%-20%氢氧化钾湿片法 血琼脂培养基、巧克力培养基和Sabouraud培养基 角膜共焦显微镜,真菌性角膜炎,治疗抗真菌药 多烯类:与真菌细胞壁的甾固醇结合增加其通透
4、性，人体的细胞壁也含有甾固醇，因此对人体细胞壁的毒性较大。咪唑类：抑制真菌细胞壁所需的麦角甾醇的合成，高浓度时直接损害真菌的细胞壁，人体细胞不含有麦角甾醇，因此对人体细胞的毒性较小。,真菌性角膜炎,治疗抗真菌药嘧啶类：5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后、脱氨基成为5-氟尿嘧啶，抑制胸腺嘧啶核苷的合成，口服后肠道正常菌群也可使其脱氨基后吸收入体内，人体细胞不代谢5-氟胞嘧啶。阿托品治疗性角膜移植：药物治疗无效，角膜即将穿孔或已经穿孔者,单纯疱疹性角膜炎,病原学与临床机制 HSV是感染人的DNA病毒，分 两个血清型HSV-1和HSV-2。HSV-1感染人的腰部以上部位，HSV-2感染生殖器。HSV引起
5、的感染分为原发和继发两种类型。原发感染后HSV潜伏在三叉神经节，在机体抵抗力下降时，潜伏的病毒活化，随轴浆流逆行到眼表或角膜组织，引起复发感染。,单纯疱疹病毒性角膜炎,临床表现原发感染：常见于幼儿复发感染：树枝状和地图状角膜炎 角膜基质炎和葡萄膜炎：盘状角膜炎，,单纯疱疹病毒性角膜炎,治疗清除病灶抗病毒药物：0.1%无环鸟苷，抑制病毒的复制 1%三氟胸腺嘧啶核苷，抑制病毒酶 0.05%环胞苷，对基质病变效果好0.1%疱疹净，对浅层病变效果好糖皮质激素：盘状角膜炎是淋巴细胞介入角膜基质的炎症反应，对激素治疗有高度敏感性。局部用激素+抗病毒药点眼4次/天，严重的结膜下注射甲基强地松龙40mg.,棘
6、阿米巴角膜炎,病原学 棘阿米巴原虫感染，主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空气、谷物和家畜中。它能抵抗冷冻、干燥和常规浓度氯的杀灭。在发达国家71-85%与戴角膜接触镜有关。在我国38%左右与角膜接触镜有关。,棘阿米巴角膜炎,临床表现 单眼发病，起病一般比较缓慢 异物感、畏光、流泪和视力减退 上皮不规则，粗糙或反复上皮糜烂混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 严重的眼部疼痛，程度超过体症 基质浸润，沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡，卫星灶，前房积脓，角膜穿孔,棘阿米巴角膜炎,鉴别诊断 早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别：上皮性病变迁延不愈，有外伤或角膜接触镜配戴史应高度怀疑；角膜基质
7、浸润及溃疡形成要与盘状角膜炎，细菌和真菌角膜炎鉴别，眼部剧烈疼痛史或放射状角膜炎的出现有助于诊断应行角膜刮片细胞学检查角膜共焦显微镜检查,棘阿米巴角膜炎,治疗药物治疗 抗阿米巴药物:二溴丙脒、六脒、丙脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，总疗程不应少于6个月。口服伊曲康唑100mg，每日二次，连用7-10天。手术治疗：板层或穿透性角膜移植，术后局部给予抗阿米巴药物治疗半年以上，防止复发。,神经麻痹性角膜炎,病因 三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，受其支配的角膜失去知觉及反射性瞬目的防御作用，角膜上皮干燥，并易受机械性损伤。三叉神经有调节角膜营养代谢的作用，其损害会引起角膜
8、营养障碍，在上皮脱落时容易遭受感染。,神经麻痹性角膜炎,治疗保护角膜上皮：人工泪液、润滑剂预防感染：戴角膜接触镜或包扎睑缘缝合术积极治疗三叉神经损害的原发疾病,暴露性角膜炎,病因眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性眼睑外翻、上睑下垂矫正术后上睑滞留，睑闭合不全。面神经麻痹、深麻醉或昏迷。,暴露性角膜炎,临床表现角结膜上皮干燥、粗糙结膜充血、肥厚，角膜上皮点状糜烂，缺损新生血管形成化脓性角膜溃疡治疗去除暴露因素，保护和维持角膜的湿润状态,蚕蚀性角膜溃疡,病因确切病因不清可能包括外伤，手术或感染，诱导改变了角膜上皮及结膜的抗原性，使机体产生自身免疫蚕蚀性角膜溃疡是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜
9、溃疡多发于成年人,蚕蚀性角膜溃疡,临床表现剧烈眼痛，怕光，流泪及视力下降睑裂区周边部角膜浅基质层出现浸润，上皮缺损，溃疡，向角膜中央发展，有潜掘状进行边缘，并有血管膜治疗：糖皮质激素，胶原酶抑制剂，免疫抑制剂，手术,角膜变性,进展缓慢，与遗传无关角膜老年环带状角膜病变边缘性角膜变性,角膜营养不良,遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变，而与原来的角膜组织炎症或系统疾病无关。上皮基底膜营养不良颗粒状角膜营养不良Fuch角膜内皮营养不良,角膜皮样瘤,先天发育异常，在组织学上并不是真正的肿瘤，其来源于胚胎性皮肤，肿物表面覆盖上皮，内由纤维组织和脂肪组织组成，可含有毛囊、毛发及皮脂腺、汗腺。
10、病变一般侵及角膜实质浅层，偶尔可达角膜全层甚至前房内。治疗：手术切除及行板层角膜移植。,圆锥角膜,病因先天性角膜发育异常，为常染色体隐性遗传或显性遗传。多在青春期发病，发展缓慢。多为双侧性，可先后发病，程度不一。,圆锥角膜,临床表现角膜向前呈圆锥状突起不规则散光及高度近视，视力严重下降Munson征：向下注视时，下睑缘出现锥形弯曲Vogt条纹：圆顶的基质为许多约2mm长的呈垂直分布、互相平行的细线Fleischer环：为直径5-6mm，宽约0.5mm的褐色环，位于圆锥基底部的上皮区。角膜后弹力层破裂，可引起急性基质水肿,圆锥角膜,诊断视力下降，高度近视，高度散光及不规则散光体征角膜地形图：,圆锥角膜,治疗硬性角膜接触镜:早期及中期，提高视力，防止发展。角膜移植；中、晚期视力不能矫正，发展较快者。,
