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1、1,液体疗法 Fluid Therapy,2,儿童体液平衡特点1.年龄越小体液总量相对越多（间质液比例较高）2.儿童水需要量大，交换率快；年龄越小、每日需水量越大.,3,小儿体液的总量与分布年龄越小体液总量相对越多（间质液比例较高）,4,儿童水代谢的特点,儿童水需要量大，交换率快；年龄越小、每日需水量越大。年龄 需水量（ml/kg）1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90,5,水的排出 通过肾、皮肤、肺、消化道 新生儿成熟度越低、体表面积越大、呼吸频率越快，体温及环境温度越高、环境的水蒸气压越小及活动量越大，不显性失水越多。,6,水平衡的
2、调节肾是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官年龄愈小，肾的浓缩和稀释功能愈不成熟入水量不足或失水量增加时，易发生代谢产物滞留和高渗性脱水摄入水量过多易致水肿和低钠血症,7,水与电解质平衡失调,8,脱 水,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少
3、或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,9,10,11,钾代谢异常,低钾血症：血钾3.5mmol/L病因：1、钾的摄入不足 2、由消化道丢失过多（腹泻、呕吐）3、肾脏排出过多 4、钾在体内分布异常（周期性麻痹）5、碱中毒,12,临床表现1、神经肌肉兴奋性降低2、心血管：心律失常，心肌收缩力降低，血压降低，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降3、肾浓缩功能下降多尿，重者有碱中毒,13,治疗1、治疗原发病2、口服补钾3、静脉补钾 见尿补钾 浓度小于0.3%（40mmol/L）速度小于0.3mmol/kgh 轻度低钾血症：2-3ml/kg
4、d 10%KCl 严重低钾血症：3-4.5ml/kg.d 10%KCl,14,高钾血症：血钾5.5mmol/L病因：1、肾衰、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能 低下使排钾减少 2、休克、溶血及挤压伤使钾分布异常 3、输入含钾液速度过快或浓度过高,15,临床表现：1、神经肌肉症状：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，迟缓性瘫痪、呼吸麻痹 2、心血管：心率慢而不规则，室早、室颤、心搏停止。心电图：T波高耸，P波消失，QRS增宽等,16,治疗：1、终止含钾液及补钾来源 2、静脉NaHCO3或葡萄糖加胰岛素促使钾进 入细胞内 3、沙丁胺醇静脉或雾化吸入可降低血钾 4、葡萄糖酸钙静脉应用对抗高血
5、钾的心脏 毒性作用 5、阳离子交换树脂保留灌肠或排钾利尿剂 6、透析,17,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒临床表现,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,18,代谢性碱中毒临床表现：1、无特征性，轻症无症状 2、重症可表现呼吸抑制、精神萎靡、嗜睡或 昏迷 3、碱中毒致低钙时可引起抽搐。4、血PH值升高,PaCO2和HCO3-升高,19,治疗 1、去除病因 2、停用碱性药物，纠正水电解质平衡失调 3、静滴生理盐水 4、重症给予氯化铵静滴 0.9%氯化铵3ml/kg 可降低HCO3-约1mmol/L 5、纠正同时存在的低钠、低钾
6、、低氯,20,呼吸性酸中毒通气障碍导致体内CO2潴留 呼吸道阻塞、肺胸部疾病、心脏疾病、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制呼吸性碱中毒通气过度使血液CO2过度减少 神经系统疾病、呼吸机使用不当、癔病、水杨酸中毒、低氧（肺炎、CO中毒等）,21,液体疗法时常用的溶液,22,非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,23,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.5倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：
7、(8.9张）配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,24,等张液、等渗液的概念,等张溶液是张力相等；等渗溶液是渗透压相等；等渗：与血浆渗透压相等的溶液，属于物理化学概念。等张：渗透压与红细胞膜张力相等的溶液，属生物学概念。如果分子不能透过细胞膜时，等渗和等张相等，此时等渗溶液又称等张溶液，指渗透量相当于血浆渗透量的溶液。（如0.85%0.9%NaCl溶液）临床上说的等渗溶液，一般是指药液的渗透压与血浆的渗透压相等的溶液。,25,等张与等渗的联系,溶液的渗透压的高低取决于溶液中溶质颗粒（分子或离子）数目的多少。渗透压又可分为晶体渗透压（由晶体物质形成）和胶体渗透压(由蛋白质形成)。血浆的渗透压
8、主要来自其中的晶体物质（离子或分子）。晶体渗透压的主要作用就是保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积。等张溶液是由不能自由透过细胞膜的溶质形成的等渗溶液。当两种不同浓度溶液用一种理想的半透膜隔开时，则溶剂从低浓度溶液向高浓度溶液中渗透，这种溶剂渗透的力，通常称为渗透压，也可理解为由于溶质分子对溶剂分子产生的吸引力。非电解质溶液，渗透压取决于溶质的分子数；电解质溶液的渗透压取决于已经电离的离子数和未电离的分子数的总和。,26,溶液张力的概念及计算,张力与百分比浓度、摩尔浓度一样，均表示物质的浓度。张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。判断某溶液的张力，是以它的渗透压
9、与血浆渗透压正常值（280320mosm/，计算时取平均值300mosm/）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。,27,如0.9%溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308/（794.2）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。又如5%3溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4/（3069.7）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为3.5，故该溶液张力为3.5张.,28,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS
10、1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1等张含钠液 2 1 500 30 471:1 液(1/2张)1 1 500 232:3:1液(1/2张)2 3 1 500 15 244:3:2液(2/3张)4 3 2 500 20 331:2液(1/3张)1 2 500 151:4液(1/5张)1 4 500 9生理维持液(1/3张)1 4 500 9 7.5,29,口服补液疗法,30,适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:50-80ml/kg 中度:80-100ml/kg 8-12h内将累积损失补足，少量多次；,31,WHO2002年推荐的低渗透压ORS配
11、方 成分 含量(克)NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L（血浆为300 mOsm/L）,32,目前常用ORS配方,成分 含量（g/L）NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 葡萄糖 20 1000ml配方中相当于0.9%NaCl为390ml，1.4%NaHCO3为180ml，1.2%KCl为130ml，6%葡萄糖300ml（渗透压为220mmol/L
12、，2/3张）,33,注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；,34,静脉补液,35,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,36,第一天补液：,37,补充累积损失量,补液量 轻度脱水 30-50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 重度脱水 100-120ml/kg因为脱水
13、时一部分细胞外液的钠进入细胞内代偿细胞内钾缺乏，当补钾时其过剩的钠又返回细胞外液，故补充的含钠液量可稍减；学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少1/4和1/3,38,补液性质 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液；,39,补液速度对重度脱水有循环障碍者 2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg（总量不超过 300ml）；速度：3060分钟内静脉注入；其余累积损失量在8-12小时完成，约810ml/（kgh）高渗性脱水补液速度宜稍慢,40,补充继续损失和生理维持量,继续损失量：1/2张液体，常用1:1液；生理维
14、持量：1/31/5张液体，常用生理维持液；补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/2-1/3张含钠液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml/（kgh）。,41,其它,纠正酸中毒纠正低钾钙、镁补充 出现抽搐：10%葡萄糖酸钙 10ml+25%GS 10ml IV 抽搐无好转：25%硫酸镁 0.2-0.4ml/kg 深部肌注 Q6h（心率低于80次/分停用，不要漏到血管外，与洋地黄间隔使用，不能皮下或肌肉注射！）,42,主要补充继续损失量和生理维持液生理维持量：60-80ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体12-24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,第二天补液：,43,案例,男，2岁，10kg，呕吐腹泻2天。查体：神志清，精神萎靡，眼窝明显凹陷，皮肤干燥弹性差，心音低钝，四肢冷。诊断治疗,
