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1、急性髓系白血病诱导治疗专家共识,孙 慧郑州大学一附院血液科2009.5,内容,一、年龄60岁,无前驱血液病史二、年龄60岁,有前驱血液病史或治疗相关AML三、年龄60岁AML患者的治疗四、诱导治疗后骨髓监测(年龄60岁)及对策五、完全缓解后(年龄60岁)的治疗选择六、诱导治疗失败的患者(年龄60岁)七、AML患者CNS-L的预防,一、年龄60岁 无前驱血液病史,1.诱导治疗 建议采用标准的诱导缓解方案(1)含Ara-C和蒽环类(包括DNR或IDA)(DA)(2)含Ara-C和HHT或三尖杉酯碱的方案(HA)(3)HA蒽环类即HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla),(一)诱导治疗阶段,
2、标准剂量诱导方案 Ara-C(100200mg/m2/天7天)+蒽环类3天(7+3方案)或HHT7天(均可能需2疗程)含中、大剂量Ara-C的诱导治疗方案 中剂量Ara-C(11.5g/m2/q12h，可用至6个剂量)+蒽环类/蒽醌类或HHT,DNR：4045mg/m2/d3天IDA：812mg/m2/d3天MTZ：68mg/m2/d3天Acla：20mg/d7天HHT：22.5mg/m2/d7天,标准剂量,标准剂量Ara-C诱导后治疗,化疗后第7天骨髓(骨髓抑制期):1.明显残留白血病细胞(10%)，可考虑双诱导治疗:(A)标准剂量Ara-C+蒽环类(可与第一阶段治疗不同)(B)中剂量Ara
3、-C为基础的联合方案(如FLAG方案)(C)小剂量化疗(如CAG方案)或(D)等待观察,尤其增生低下时 2.残留白血病细胞10，无增生低下:标准剂量Ara-C+蒽环类(可与第一阶段治疗不同)3.增生低下，残留白血病细胞10%:等待恢复,化疗后第21天骨髓、血象(血象恢复期):(1)完全缓解，进入缓解后治疗(2)幼稚细胞下降60,按诱导失败对待(3)增生低下(细胞面积20)残留白血病细胞10%时，等待恢复残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案),标准剂量Ara-C诱导后的治疗,中剂量Ara-C诱导后的治疗,化疗后第7天骨髓:(1)明显残留白血病细胞(10%):按诱导失败对
4、待(2)残留白血病细胞10，无增生低下：小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复(3)增生低下,残留白血病细胞10:等待恢复,化疗后第21天复查骨髓、血象:(1)完全缓解，进入缓解后治疗。(2)达不到部分缓解标准，按诱导失败对待(3)增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗(按治疗失败对待)。,中剂量Ara-C诱导后的治疗,(二)AML完全缓解后治疗的选择,1.良好细胞遗传学或分子异常组(1)多疗程的中、大剂量Ara-C(A)大剂量Ara-C(3g/m2/q12h,连用68个剂量),34疗程(B)中剂量Ara-C(11.5g/m2/q12h，连用68个剂量)
5、为 基础的方案：可与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类 联合应用，23疗程后可行标准剂量化疗，总的缓解 后化疗周期6疗程。(2)12疗程中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体HSCT(3)标准剂量化疗,2.预后中等细胞遗传学或分子异常组(1)配型相合的同胞供体造血干细胞移植或12疗程大剂量 Ara-C或中剂量Ara-C基础的方案(联合蒽环/蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类)巩固，继而行自体HSCT(2)多疗程的中、大剂量Ara-C(A)大剂量Ara-C，34疗程，单药应用(B)中剂量Ara-C为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达 拉滨或鬼臼类药物联合应用，23疗程后行标准剂量 化疗，总缓解后化疗6疗程。(3)
6、标准剂量化疗,3.预后不良的细胞遗传学、分子异常组 配型相合的同胞供体或无关供体或单倍体HSCT，寻找供体期间可行1疗程大剂量Ara-C化疗或临床试验,4.无条件行染色体核型等检查和危险度分组者(1)多疗程的中、大剂量Ara-C(A)大剂量Ara-C,34疗程，单药应用(B)中剂量Ara-C为基础的方案：与蒽环/蒽 醌类、氟达拉滨或鬼臼类联合，23疗程后可 行标准剂量化疗，总缓解后化疗6疗程(2)配型相合的同胞供体HSCT,(三)诱导治疗失败患者的选择,1.标准剂量Ara-C诱导治疗组(1)大剂量Ara-C再诱导(2)中剂量Ara-C为基础的方案(FLAG或联合蒽环/蒽醌类药物)再诱导(3)二
7、线药物再诱导治疗(4)临床试验(5)配型相合的同胞或无关供体HSCT(二线方案达 CR后再移植或直接移植)(6)无临床试验、等待供体者可行中、大剂Ara-C 治疗(7)支持治疗,2.中、大剂量Ara-C诱导治疗组(1)二线药物再诱导治疗(2)临床试验(3)配型相合的同胞或无关供体HSCT(二线方案达 CR后再移植或直接移植)(4)支持治疗,二、年龄60岁 有前驱血液病史 或治疗相关AML,1.诱导治疗(1)与无前驱血液病史患者相似的诱导治疗(2)临床试验(可与化疗或小剂量治疗联合)(3)配型相合或其它供者来源的HSCT2.完全缓解后(1)适当巩固治疗后行异基因HSCT(2)无供体的患者(A)可
8、进入临床试验(B)34疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的方案 23疗程后行标准剂量巩固治疗，总缓解后化疗6疗程,三、年龄60岁AML患者 的诱导治疗,1.临床一般情况较好(PS2)应尽量获得细胞遗传学结果(A)Ara-C(100-200mg/m2/d7天)加蒽环/蒽醌类(即7+3方案，可能需2疗程)(B)含Ara-C和HHT的方案(HA)(C)小剂量化疗 如小剂量Ara-C为基础的方案-CAG、CHG、CMG等(D)临床试验(E)支持治疗,(一)年龄6075岁的患者,2.临床一般情况较差(PS2)(1)小剂量化疗(如小剂量Ara-C为基础的方案-CAG、CHG、CMG等或羟基脲控制
9、白细胞计 数，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三 尖杉酯碱、M-米托蒽醌)(2)支持治疗,(二)年龄75岁或有严重非血液学合并症,1、临床试验2、小剂量化疗(如小剂量Ara-C为基础的方案-小剂量Ara-C、CAG、CHG等或羟基脲控制白 细胞计数)。白细胞计数高者，小剂量化疗 的同时不加G-CSF3、支持治疗,四、诱导治疗后骨髓监测(年 龄60岁)及对策 标准剂量Ara-C为基础的方案 诱导后的治疗,1、化疗后第7天骨髓(1)明显残留白血病细胞，按诱导失败对待。(A)临床试验（包括减低预处理剂量的HSCT）(B)最好的支持治疗(2)残留白血病细胞10%,无增生低下(A)Ara-C(100
10、200mg/m2/d7天)加蒽环/蒽醌类或吖啶类(B)有供体、属于临床试验组的患者行减低预处理剂量HSCT(3)增生低下,残留白血病细胞10%时:等待恢复,2、化疗后第21天骨髓、血象(1)完全缓解，进入缓解后治疗(2)幼稚细胞比例下降60%的患者，按诱导失败对待(3)增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗:(A)标准剂量Ara-C+蒽环类(可与第一阶段治疗不同)(B)小剂量化疗(如CAG方案)(C)等待观察,五、完全缓解后(年龄60岁)的治疗选择,1、SD-AraC(75-100mg/m2/d57天)为基础的方案巩 固强化。与蒽环/蒽醌类、吖啶类
11、、鬼臼类、HHT等联合、周期性进行。总缓解后疗程参考年轻患者2、一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常或预后较好核型异常患者可接受中剂量Ara-C，12疗程3、临床试验4、减低预处理剂量的HSCT,六、诱导治疗失败的患者(年龄60岁),1、进入临床试验2、减低预处理剂量的HSCT3、支持治疗,七、AML患者CNS-L的预防,高白、M5、有神经系统症状、脑脊液检查异常的患者需要治疗和预防用大剂量Ara-C时可以不做腰穿，标准剂量化疗需做腰穿NCCN不强调,复发难治性AML的治疗,孙 慧郑州大学一附院血液科2009.5,复发性AML诊断标准,诱导化疗达CR，骨髓原始细胞在52
12、0%,经1疗程标准化疗未达CR髓外出现白血病浸润诱导化疗达CR，骨髓原始细胞20%,难治性AML诊断标准,经典方案诱导化疗2疗程未达CR第1次CR6个月内复发者第1次CR6个月后复发、正规诱导化疗失败复发2次者髓外白血病持续存在,治疗原则,使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案 造血干细胞移植(HSCT)使用耐药逆转剂新的靶向治疗药物或生物治疗等由于后3种方法疗效有限或尚处于试验阶段，暂归为临床试验方法,治疗原则,使用与原方案无交叉耐药的新药组成的化疗方案或加大药物剂量 如将DNR换为IDA、Acla、MTZ，或加用未用过的药物如HHT、VP-16、吖啶类(AM
13、SA)或联合三种化疗药物等。,治疗原则,中、大剂量阿糖胞苷联合一线药物或联合新药 利用不同作用机制协同作用使化疗效果增强,治疗选择,在选择化疗方案时应考虑患者的年龄、全身状况以及早期(6个月)复发等因素。,年龄60岁,FLAG方案中、大剂量Ara-C联合IDA、MTZ、Acla、VP-16等HHTAra-C蒽环类药物预激方案新药试验停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案,年龄60岁,临床试验支持治疗新药试验停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案。,FLAG方案,G-CSF(GM-CSF)：150ug，q12h，d05Flud：30mg/m2，d15Ara-C：12g/m2，d15,
14、静滴3小时，Flud用后4小时使用,CAG方案,G-CSF(GM-CSF)：150ug，q12h,d114Acla：20mg/d，iv，d14(可用至78天)Ara-C 20mg/m2,分两次ih，d114,HAD方案,HHT：3mg/d，d17Ara-c：100200mg/m2/d，d17DNR：40mg/m2/d，d13,HAA方案,HHT：3mg/d，Bid，d13 或3mg/d，d17)Ara-C：100200mg/m2/d，d17Acla：20mg/d，d17,由于难治性白血病生存期短、预后差。对难治、复发性白血病患者，CR后应尽早进行异基因HSCT。HSCT不仅通过大剂量预处理杀伤白血病细胞，更重要的是通过移植物抗白血病(GVL)效应清除白血病细胞。,谢谢大家,
