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1、Thank you for coming to listen to me this Afternoon,感谢大家光临!,高血压与脑血管病,河北医科大学第二医院神经内科张 祥 建,2004年河北省心脑血管病发病率与死亡率,急性冠心病和脑血管病合计登记年发病率248.74/10万心脑血管疾病合计登记年死亡率71.65/10万,居死因首位。,2002年我省农村成年居民常见慢性病患病率（%）,2002年我省农村成年居民高血压患病、防治状况,2002年我省农村成年居民糖尿病患病、防治状况,2003年河北省城乡居民患病率最高的前5位慢性病第三次国家卫生服务调查,CVD全国第二位死亡原因，14.85%,CV
2、D全国第二位死亡原因,以时间计算,每12秒有一个中国人发生脑血管病每21秒有一个中国人死于脑血管病,Did you know?你知道吗？,2005年，全球慢性病死亡人数为35，000，000其中 5，600，000 死于脑血管病,2005年全球死于慢性病人数达三千五百万，其中五百六十万死于卒中。WHO宣布了全球降低慢性病死亡的目标：平均每年降低2%，到2015年，将有3600万生命被挽救，其中有560万卒中患者。这些被挽救生命的卒中患者分布状况为：欧洲130万，亚洲120万，西太平洋210万，其他地区110万（有地区交叉覆盖）。因此，受益最大的是亚太地区。,脑血管病：多严重的问题,全国病例70
3、0万每年新发病历250万每年死于脑血管病150万2/3留下残疾,危险因素（1）：不可改变的,年龄种族性别家族史,危险因素(2):可以改变的,高血压吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤,危险因素（3）：可能危险因素,肥胖体力活动少酗酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗脾气暴躁,饮食对血脂的影响,饮食,成分,食量,TC,饱和FA,影响TG水平,胆固醇摄入量从每日200mg/d增加为 400mg/d,可升高血胆固醇5mg/dL,饱和FA摄入量占总热量的从7%增加为14%,TC增高大约20mg/dL,其中多数为LDL-C,机制可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL受体合成减少
4、有关,抑制CE在肝内合成;促进无活性的非酯化TC转入活性池;促进调节性氧化类固醇形成;降低细胞表面LDL受体活性;降低LDL与LDL受体的亲和性。,要想身体安，耐得三分饥和寒。,天然药物类,Ralph L.Sacco 在解读新指南时说：新的指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。,关于新的诊疗指南,卒中的研究在于寻找答案并试图了解血管壁内部发生什麽样的变化可以造成卒中样事件？研究发现，这些心血管危险因素影响
5、血流入脑，可致认知功能障碍和其他慢性永久性损害。,Faraci 提出了-最初的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎症。事实上，卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神经组织。,老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：AD或脑血流降低。有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。,高血压对脑循环的影响,高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化；高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加；高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移。,Iadecola C,et al.S
6、troke 2004;35:38,血压对卒中风险的影响,Donnan GA,et al.Current Opinion in Neurology 2003;16:81,血压与脑血管病,29,高血压与缺血性脑血管病,38%,Goldstein LB,et al.Stroke 2001;32:280,高血压导致脑血管病的机制,腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张。内皮细胞的应力增加导致血脑屏障（BBB）的通透性增加，引起局部或多灶脑水肿。内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起引起局部血栓形成和缺血。纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而导致腔隙性梗塞。平滑肌细胞和内皮细胞变性增加出血的机
7、会。加速动脉粥样硬化的过程。,Barbro BJ.Clinical 26:563-565,降低血压的益处,平均降低百分率脑血管病发生率 3540%心肌梗死 2025%心衰50%,JNC 7,降压对脑血管病的预防作用,Rashid P,et al.Stroke 2003;34:2741,降压RCT研究中对脑血管病的影响,Stroke 2004;35:1024-1033,SBP净降低与脑血管病相对危险性,Stroke 2004;35:1024-1033,降压还是安慰剂（RCT),Stroke 2004;35:1024-1033,20%,25%,30%,20%,Rarities 5%,75%,动脉粥
8、样硬化：TIA和缺血性脑血管病的主要原因,动脉粥样硬化研究领域的学者,Daniel Steinberg,Russell Ross,Peter Libby,高血脂、高血压等,内皮损伤,Pt聚集、血栓形成,血浆成分通透性增加,单核细胞、淋巴细胞激活,平滑肌细胞移行增生,淋巴循环,泡沫细胞,脂蛋白变性,HDL异常,纤维肌性内膜增生,粥样硬化灶,动脉狭窄、阻塞、痉挛,冠心病、脑梗死,动脉粥样硬化的发病机理,Lumen,LipidCore,Fibrous cap,Shoulder,Intima,Media,Elasticlamin,Internal,External,动脉粥样硬化斑块的结构,Libby
9、P.Lancet.1996;348:S4-S7.,Media,T lymphocyte,Macrophagefoam cell(tissue factor+),“Activated”intimal SMC,Normal medial SMC,Fibrouscap,Intima,Lipidcore,Lumen,动脉粥样硬化斑块的结构,纤维帽脂质内核,动脉粥样硬化斑块的结构,动脉粥样硬化的形成,动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成,颈动脉病变与脑血管病,高达 40%的前循环的 TIA或脑血管病病人有超过 75%以上的同侧颈动脉狭窄*完全闭塞为 8%*常孤立或并发心脏原因*,*Bogoussl
10、avsky et al.Arch Neurol 1986;223-228,Thromboembolizedblood vessel withrecanalization(PICA),PosteriorInferiorCerebellarArtery,InternalCarotidArtery,VertebralArtery,Athroscleroticplaque,Thrombus,Embolus,Occlusivethrombus,Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions,脑动脉粥样硬化导致脑血管病的机制,栓塞原因发现颈动脉远端视网膜栓子
11、TCD发现栓子(Molloy 1995)许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini 1995)在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是脑血管病独立的危险因素(Grubb 1998),动脉-动脉的栓塞,低灌注脑梗死,T2,DWI,ADC,Multiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWI,动脉粥样硬化的分期,The Clinical Phages of Carotid Atherosclerosis,A.Thick IMT,B.plaque,C.
12、remodeling,D.stenosis,E.occlusion,脑供血动脉听诊区,（Dupplex）颈动脉双功能超声,0526,颈内动脉(IC),颈外动脉(EC),皮肤,近侧壁,远侧壁,1.0 cm,0.5-1.0 cm,1.0 cm,CBMmax:双侧颈总动脉、动脉分叉8 条近侧和远侧壁最大IMT的平均值Mmax:双侧颈总动脉、动脉分叉和颈内动脉共12条近侧和远侧壁最大IMT的平均值Tmax:双侧12近侧和远侧壁最大IMTCCmax:双侧4个颈总动脉远端近侧和远侧壁平均最大IMTCBmax:双侧颈动脉分叉处4个近侧和远侧壁平均最大IMTICmax:双侧颈内动脉近端4个近侧和远侧壁平均最大
13、IMTFWmax:双侧颈内动脉近端、分叉处、颈总动脉远端6个远侧壁平均最大IMTNWmax:双侧颈内动脉近端、分叉处、颈总动脉远端6个近侧壁平均最大IMT,动脉分叉(Bif),颈总动脉(CC),研究观察指标,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,CTA,CTA,CTA,CTA,MRA,DSA,DSA,Carotid Endarterectomy,50 year history of technique development and refinement CEA is the current interventional standard of care in treating carotid a
14、rtery disease to reduce the risk of strokeEstimated that 20%of CEAs are performed on“high surgical-risk”patients annually in the U.S.High surgical risk defined:Anatomic-increased procedure risk Medical Co-morbidities-increased risk MI and death,1.Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update,Ameri
15、can Heart Association 2.Ouriel et al.,J Vasc Surg 33:728-732,2001,血管内支架成型术,血管内支架成型术,Carotid Stenting Vs CEA in China,20ml/100g/min半暗带阈,8ml/100g/min梗死阈,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,颈动脉粥样硬化的药物治疗,PAS,Anti-platelet,Probucol,Statins,Modifying the risk factors,高血压病人颈动脉斑块的患病率,29%,50%,0,20,40,60,80,100,血
16、压正常者,高血压患者,%,脑动脉粥样硬化的危险因素调控,ESC/ESH 2003:抗高血压药物的选择,抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身；但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处,International Nifedipine once-daily Study:Intervention as a Goal in Hypertension Treatment,INSIGHT实验,英国,荷兰,法国,西班牙,挪威,以色列,瑞典,丹麦,意大利,参与国家,利尿剂联合用药组(双氢克尿噻+咪吡嗪),拜新同组,3157,3164,共入选9个国家的7434
17、名患者,6321 名患者符合意向治疗的原则,患者人数及治疗分组,30,60,60,60,60,25,50,25,50,50,50,50,25,50,50,拜新同(mg)阿替洛尔(mg)其他降压药物*,拜新同组,1如病人禁忌使用阻滞剂,则用依那普利5mg;2 如病人禁忌使用阻滞剂,则用依那普利10mg*由施治医师决定,利尿剂联合用药组,双氢克尿噻(mg)咪吡嗪(mg)阿替洛尔(mg)其他降压药物*,2.5,5,5,5,5,1,2,2,1,1,2,3,4,5,Step,1,2,3,4,5,Step,2,2,50,治疗方案:药物剂量调整步骤,Blood pressure(mmHg),18017016
18、0150140100908070,CCB利尿剂,Systolic,Diastolic,Baseline,Year 1,Year 2,Year 3,Year 4,Modified from Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT 血压控制,IMT progression(mm/year),0.0080.0060.0040.00200.002,Year 2,Year 3,Year 4,Study end,Nifedipine（CCB)Hydrochlorothiazide+amiloride(利尿剂）,*,*,*,*,*p0.01*p0.001 v
19、s zero within treatment group,Simon A,et al.Circulation 2001;103:294954.,INSIGHT IMT,PREVENT：试验设计,单盲,Byington et al.Am J Cardiol.1997;80:1087-1090.Pitt et al.Circulation.2000.,双盲治疗,随机,苯磺酸氨氯地平 5 mg 10 mg,安慰剂,筛查/,安慰剂导入,剂量增加,QCA B-型超声,-3,0,6,12,基线,X,X,X,X,X,18,X,X,X,X,24,30,36,X,0,.,0,5,0,.,0,4,0,.,0,3
20、,0,.,0,2,0,.,0,1,0,.,0,0,-,0,.,0,1,P,=,0,.,0,0,7,0,1,2,2,4,3,6,PREVENT：苯磺酸氨氯地平对B超测定的颈动脉内膜中层厚度（IMT）的作用,内膜中层厚度变化,(mm),安慰剂,苯磺酸氨氯地平,月,内膜中层厚度变化,(mm),苯磺酸氨氯地平 安慰剂,0.033,0.013,Pitt et al.Circulation.2000.,P=0.007,PREVENT：苯磺酸氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化,前瞻性随机对照试验减慢颈动脉动脉粥样硬化的进展欧洲7个国家(UK,SW,FR,DE,IT,SP,GR)的2258例高血压患者治疗组：三代
21、钙拮抗剂 拉西地平 对照组：-受体阻滞剂阿替洛尔4-年,研究类型:目的:病人:治疗:疗程:,欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究(ELSA),临床人群中维持期血压变化在4年治疗中的平均值,-25,-20,-15,-10,-5,0,阿替洛尔,拉西地平,n=959,n=972,n=959,n=972,SBP,DBP,mmHg,Circulation.2002;19:2422-2427,-0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0,+0.01,mm,拉西地平较好,阿替洛尔较好,CBMmaxCCCBCBMmaxCCCBCBMmaxCCCB,-0.06,ITTPP完成研究者,641,拉西地平减去阿替洛
22、尔,钙拮抗剂抗动脉粥样硬化的机制,抑制平滑肌细胞的增殖抑制巨噬细胞和中性粒细胞的化学趋化作用抑制平滑肌细胞的迁移抑制血小板和血管壁的作用抑制生长因子刺激LDL受体预防脂质氧化改善内皮功能减少肝细胞中的VLDL促进胆固醇酯的水解,American Journal of Therapeutics 2003;10:429,脑血管病降压治疗的特殊性,特殊情况急性期（发病1周内）重度脑血管狭窄,其他情况同一般高血压指南,颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响,Rothwell PM,et al.Stroke 2003;34:2583,颈动脉狭窄病人血压对脑血管病危险的影响,Rothwell PM,et al
23、.Stroke 2003;34:2583,Cerebral autoregulation,“the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures”,CBF(cerebral blood flow),CBF=,脑灌注压(CPP),脑血管阻力(CVR),平均动脉压(MABP)-平均静脉压(MVBP),脑血管阻力(CVR),平均动脉压(MABP)-平均颅内压(MICP),脑血管阻力(CVR),=,=,2
24、0ml/100g/min半暗带阈,8ml/100g/min梗死阈,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,动态脑血管自动调节测定,健康人,背景,健康人,ARI=5,ARI=5,术前 ARI=3,术后ARI=6,结果,抗高血压药物对心脑血管病的影响,综合17个大规模随机临床试验证实，3-5年后，平均减少10-20mHg收缩压，5-6mmHg舒张压的效益。充血性心衰 52%中风（致死和非致死)38%左室肥厚 35%心血管病死亡 21%冠心病事件 16%,欧洲老年单纯收缩期高血压研究,SystEur老年 60岁 单纯收缩期高血压 4659人SBP:160219mmHg DBP
25、:95mmHg尼群地平10-40mg/日，平均随访两年治疗目标 SBP150mmHg 或至少下降20mmHg脑血管病下降 P=0.003非致死性心脑事件下降 P=0.03致死/非致死性心脑事件下降 P0.001,PROGRESS:对痴呆的影响,Arch Intern Med 2003;163:1069,结论：对既往有卒中或TIA病史的患者，无论血压升高与否，目前认为应常规考虑采用这两种药物的联合治疗。,建议,卒中或TIA之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和或ACEI类(I级证据)。其他类降压药的效果尚未由对照实验研究。,介绍二级预防的研究,HOPE:The Hear
26、t Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESSThe Perindopril Protection Against Recurrent Stroke StudyPhase II,Phase II,324例高血压伴发急性缺血性卒中，应用ARB和安慰剂对照。Bp:一周后观察血压两组无差异；事件：一周后治疗组明显降低，但3个月后发生血管事件数两组间无差异；用药12个月后，治疗组死亡率明显降低。,治疗高血压时，某种药可能对脑血管有好处，另一种可能以降压为主而有伤害血管的作用。血管紧张素II造成的高血压病比其他原因引起的高血压更毁坏血管，因此，ACEI或ARB 在保护脑
27、血管方面可能更有利。,Recommendations,对于有缺血卒中和TIA的高血压个体，急性期后的抗高血压治疗对预防卒中再发和血管事件是Class I A；由于对有或无高血压患者都获益，这也同样适用于所有缺血卒中和TIA的二级预防Class IIa B;,1,1,具体降压水平难以确定，因人而异；推荐下降大约10/5mmHg。,2,不少生活方式的改变造成血压降低也是抗高血压过程中必需注意的问题Class IIa C;什麽是最佳药物尚不确定，但是利尿剂和利尿剂加ACEI是Class I A特殊病例因人而异地选择用药，例如：颅外血管闭塞，肾衰，心脏病，糖尿病Class IIb C。,美国Roche
28、ster 和Gary L Schwartz 教授的研究证实：夜间血压水平及每日节律可预见认知障碍，是缺血性脑损害的独立危险因素。不少研究表明动态血压的平均值可预测高血压对靶器官的损害。他的研究评价高血压对脑的损害，一是白质疏松，二是认知功能障碍。,为了解高血压引起的认知功能障碍是否与白质疏松密切相关，他们研究了426例白质疏松成年人的24小时血压和MR下白质疏松体积（188例美国黑人和274例西班牙白人）。其中女性291人，男性171人；平均年龄63岁。,多回归分析的结果，种族、性别、年龄、24小时血压和接受正规教育程度均有差异，把白质疏松体积作为基线附加，只有动态血压的P值有统计学意义。,结
29、论：夜间血压和24小时血压测量对预测认知功能障碍有意义，办公室血压无意义；高血压与认知障碍的关系和血压对认知影响不能完全用白质疏松解释Abstract 1103:Contact ViewP352。,24小时动态血压监测,18例原发性高血压患者服用蒙诺20mg qd治疗6周，治疗前、后24小时动态血压趋势图,Cooper et al,1993.,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,180,160,140,120,100,80,60,治疗后收缩压治疗后舒张压,血压(mm Hg),缺氧和炎症被认为是潜在的心血管危险因素。有证据提示，一旦影响了心血管内在路径的正常运行，
30、这些通路在非正常的活动下导致缺氧和炎性反应，转变为高血压、高血糖、以及其他心血管风险。,不同药物的适应症（1）,JAMA.2003;289:2560-2572,不同药物的强适应症（2）,JAMA.2003;289:2560-2572,有价值的临床试验结果表明，使用以下几类药物降低血压，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARBS），-受体阻滞剂，钙通道拮抗剂（CCBS），以及噻嗪类利尿剂，均可减少高血压的并发症。,药物治疗,JAMA.2003;289:2560-2572,JNC 7,重视收缩压升高,对于年龄50岁的人群，SBP140mmHg是较DBP更为重要的心血管疾
31、病（CVD）危险因子血压越高，发生心肌梗死、心衰、卒中和肾病的几率越大对于年龄在4070岁的个体来说，血压范围在 115/75 mmHg-185/115mmHg时，收缩压每升高20或舒张压升高10mmHg，则CVD危险性增加一倍 因为大多数高血压患者，特别是那些年龄大于50岁的患者，如果能够达到目标收缩压，则舒张压也能够达标，因此治疗的重点是使收缩压达标。,JAMA.2003;289:2560-2572,JNC 7,JNC 7强调了联合用药的必要性,为了将血压降至140/90mmHg以下，尤其将糖尿病或慢性肾脏疾病患者的血压降至130/80mmHg，大多数患者需联合应用2种或更多种抗高血压药物
32、如果血压高于目标血压水平20/10 mmHg，起始即考虑使用2种抗高血压药物，其中之一常为噻嗪类利尿剂,JAMA.2003;289:2560-2572,糖尿病高血压,通常需要2种或2种以上降压药物方能使血压低于130/80mmHg的目标水平噻嗪类利尿剂有助于减少糖尿病患者CVD和卒中发生率,JAMA.2003;289:2560-2572,JNC 7,The Knowledge Filter(H.H.Bauer,1995),医生看法,(adapted),获得证据(meta,RCT),共识,指南,共识,有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预防非常重要积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能够保护血管控制血压不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重,衷心感谢各位专家!,
