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1、第十二章胸部疾病病人的护理,乳房纤维腺瘤,第一四节乳房疾病病人的护理,急性乳房炎,乳腺囊性增生病,乳腺癌,1,2,3,4,第一节 急性乳房炎（acute mastitis）,概述 是乳房的急性化脓性炎症 初产妇多见 产后周好发,病因,乳汁淤积 最主要 细菌入侵：多为金葡菌感染产后抵抗力下降,临床表现,患侧乳房胀痛高热、寒战、脉快并发脓毒症、腋窝淋巴结肿大 炎性硬块或脓肿形成,辅助检查,白计数及中性粒比例均诊断性脓肿穿刺抽出脓液可确诊B超,处理原则：,暂停哺乳 注射抗生素 局部25%MgSO4湿敷 脓肿形成后应切开引流,乳房脓肿的切口,应以乳头为中心作放射切口 深部乳房后脓肿应作乳房下缘弧形切口
2、,护理要点,一般护理:患侧乳房暂停哺乳 急性乳房炎的护理 健康教育，关键在预防 保持清洁 纠正内陷 养成良好习惯 及时处理破损,第二节乳腺囊性增生病,2545岁女性，是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。西方-“纤维囊性乳腺病”我国-“乳腺增生症”(囊性改变少见，以腺体增生为主)世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。,病因,与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多。,临床表现,突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛:具有周期性特点，月经周期。乳房肿块:月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推
3、动，腋窝LN不肿大。乳头溢液:黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,治疗,对症治疗。胸罩托起乳房；中药小金丹、消遥散、5碘化钾。必要时活检或患乳单纯切除。激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。,第三节乳房纤维腺瘤,2025岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。,临床表现,外上象限，多单发。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径15cm，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。,治疗,恶变可能，手术连同包膜完整切除送检,乳管内乳头状瘤,第四节乳腺癌(breast cancer)病人的护理,概述,乳腺癌是女性
4、常见的恶性肿瘤 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高,病因,绝经前和绝经后雌激素刺激雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,发病的高危因素：,月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次：产次和发病率呈负相关 家族史：23倍于正常人群 其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很
5、少，预后很好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,3、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。其中硬癌最多见。此性分化低，预后差。5、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、乳头样瘤癌变、富脂质癌,转移途径,1、直接浸润：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。侵及胸壁时出现癌肿固定。2、淋巴转移：最常见。乳头、乳晕、乳房外侧多向同侧腋窝转移（约60%-70%）。
6、乳腺内侧病灶约有30%左右发生胸骨旁淋巴结转移。3、血运途径：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝。,女性乳房解剖概要,正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。,乳房淋巴液输出途径,腋窝途径内乳途径深部途径两乳之间胸大肌途径,临床表现,1、乳房肿块无痛性肿块是最常见和首发症状。常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、分界不清、活动欠佳。,2、乳房外形改变 酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。“橘皮样”改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔
7、皮样。局部突起:见于乳房发育不良、肿块大,酒窝征、乳头回缩,乳头偏移,“橘皮样”改变乳头回缩局部突起,3、晚期局部表现,肿块固定 侵及胸壁卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。彼此融合形成所谓“铠甲胸”。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,乳腺癌术后一年复发,皮肤破溃：恶臭溃疡，似菜花,4、乳头溢液：血性5、转移症状腋窝淋巴结肿大:多为同侧，初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；以后数目增多粘连成团，粘连而固定。晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。可出现对侧腋窝淋巴结转移。远处转移常见肺、骨、肝。,锁骨上淋巴结转移,乳腺癌术后双肺
8、转移,6、特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。,炎性乳癌,乳头湿疹样癌（paget病）初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,乳头湿疹样癌,乳头湿疹样癌,鉴别诊断,乳腺囊性增生病 与月经周期密切相关 乳房纤维腺瘤 年青女性 乳管内乳头状瘤瘤体小不能触及，常乳头溢液,乳头溢液,临床分期,1、第一期：3厘米。与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。2、第二期：5厘米。
9、与皮肤有粘连，尚能推动。同侧腋窝有数个散在而能推动的LN。3、第三期：5厘米。与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LN，但尚可推动。胸骨旁LN转移属此期。4、第四期：癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的LN已经固定，或呈广泛的LN转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。,病例,患者女性，50岁，工人。无意中发现右乳外上方有一蚕豆大小的肿块。检查：两侧乳房大小对称，无乳头溢液，右乳外上象限皮肤凹陷，并触及一个44.5cm质硬肿块，边缘不清，表面不光滑，尚可推动。同侧腋窝可触及两粒散在可推动的淋巴结。诊断为乳癌，准
10、备作乳癌根治术。问：1.该患者乳癌属临床哪一期？,TNM分期(1988年修订）,T 指原发灶 T0：原发灶未查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径2cm T2:癌瘤长径2,5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列,N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移,M 远处转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移,TNM国际分期,0期:TisN0M0期:T1N0M0 期:T01N1M0 T2N01M0 T3N0M0期:T02N
11、2M0，T3N12M0 T4任何NM0，任何TN3M0期:包括M1下的任何TN,期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。期：癌组织有锁骨上下淋巴结转移或患侧上肢水肿者期：癌组织发生远距离转移者。,辅助检查,1、钼靶X线：对乳腺癌的诊断有重要价值。2、乳腺透照、B超、核磁共振等：有利于诊断。3、病理检查：术中冰冻切片、针吸细胞学检查,钼钯X线摄片,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、免疫等措施的综合治疗。,经典根治术（Radical mastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大肌、胸小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴
12、结等软组织,1、手术治疗,扩大根治术(Extensive radical mastectomy)在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿,改良根治术(modified radical mastectomy)单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用,乳腺癌改良根治术后5月,、全乳腺切除术(total mastectomy)仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治 疗的病人。容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomy and axi
13、llary dissection)做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 术。术后必须辅助放、化疗。,2、化疗(chemotherapy),是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。适应症:1.有淋巴结转移的浸润性乳腺癌 2.没有淋巴结转移但有高危因素、组织分类差、肿块直径大于2cm、雌激素、孕激素受体阴性多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等）,卫生部推荐的有CMF、CAF、ACMF、MFO方案,CMF方案 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11CTX 400600mg/m2 iv MTX 40mg/m2 iv 5-FU 600mg/m2
14、iv 血WBC4109/L BPC50109/L Hb80g/L1个月为一疗程，4周重复，46个疗程结束，时间1年,3 放疗（Radiotherapy),常用深部X线和60Co。为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：以防止局部复发，提高生存率。姑息性治疗：适用于晚期病人。,4、内分泌治疗(Endocrinotherapy),绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。绝经后的病人如果ER（+）和/或 PR（+）可用TAM治疗。三苯氧胺(TAM）35年 影响DNA基因转录，抑制肿瘤细胞生长 雌激素受体(ER)（+）有效率60%孕激素受体(PR)（+）
15、有效率58%,护理诊断,自我形象紊乱潜在并发症：皮瓣下积血或积液、皮瓣坏死、切口感染、上肢肿胀、肺不张、肺炎、肩关节功能受限、损伤性气胸,护理措施,1、术前护理:（1）训练腹式深呼吸和有效咳嗽（2）终止妊娠或哺乳（3）皮肤准备:按要求备皮，如植皮应作好供皮区的准备。,2、术后护理:,（1）体位:血压平稳半卧位，以利引流和呼吸。手术侧肘部垫枕。（2）观察病情:生命体征。胸骨旁淋巴结清扫者有无气胸。胸壁绷带加压包扎松紧度。伤口敷料。换药时观察皮瓣或植皮存活情况。,（3）伤口护理:,保持引流通畅:妥善固定引流管。保证有效的负压吸引。观察记录引流液性状。术后1-2天每日引流血液50-100ml，以后渐
16、少。术后4-5天皮瓣下无积液可拔管。拔管后皮瓣下积液可注射器抽吸并加压包扎。妥善固定皮瓣:术后3天内患肩制动以防皮瓣移动。观察记录皮瓣颜色及愈合情况。皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。,（4）预防并发症:,患侧上肢淋巴水肿:禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。指导病人自我保护患侧上肢:平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧。按摩患侧上肢或握拳、屈伸肘关节。患肢肿胀可用弹力绷带包扎，有感染用抗生素。气胸:手术损伤胸膜所致，应加强观察，及早发现。,患侧上肢淋巴水肿,上臂淋巴回流不畅头静脉被结扎腋静脉栓塞腋部死腔积液皮瓣坏死后感染,患侧上肢活动受限:功能锻炼术后3天内患肩制动。术后4天扶肘部作肩关节
17、小范围被动伸屈活动，避免外展活动。术后7天开始肩关节各方向运动。10天肩关节外展、手指爬墙摸高、患侧手指高举过头、患侧手自行梳头，达到患侧手经头顶摸对侧耳廓。记忆：4肘7肩10外展,健康教育,乳癌自检每月一次，高危人群定期医院体检。活动 短期内避免患侧上肢提重物。避孕 术后年内避免妊娠。义乳或假体内分泌治疗病人的教育：去势手术将有男性化的表现；三苯氧胺的作用和副作用，应坚持35年定期复诊：10年内定期复诊,乳癌自检：,时间：月经结束后47天方法：对镜观察：仰卧检查：第一遍被检侧手枕头下；第二遍被检手置身侧另一手由四周向乳头中心平放触摸，用拇示指挤捏乳头。同法查对侧。两手交叉触摸腋窝，检查有无淋巴结肿大。,小结,掌握：定义：酒窝征、“橘皮样”改变 乳癌病人术后护理措施（伤口护理、功能锻炼）熟悉：急性乳房炎如何预防 乳癌的临床表现、处理原则、自检方法,
