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1、高血压合理用药 几张处方分析,中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。,处方1就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm,IVS 13 mm,PW 11 mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。,处方1诊断：高血压 3级、高
2、危,处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid;双氢克尿噻 25 mg Qd,1周后12.5 mg Qd;尼群地平（国产）10 mg Tid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1：将尼群地平改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。,处方1：待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid,余药同前。每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，
3、无任何不适。,处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,处方1：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,处方2患者男性，51岁，外
4、企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；,处方2心脏超声示左心室肥厚:IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。,处方2诊断：高血压 3级、极高危,处方2阿司匹林100 mg 一天一次，替米沙坦80 mg 一天一次,氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，硝苯地平缓释片10 mg 一天两次,处方2 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式
5、改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。,处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布
6、麻片2片，一天2次；,处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L,血糖正常。,处方3诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常,处方3阿司匹林100 mg 一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次,氨氯地平5 mg 一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次；,处方32周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol
7、/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）,处方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。,处方3分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案：A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；C：他汀类药物。,处方3分析：（2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。,处方3分析：（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB
8、替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。,合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。,血压目标 所有患者 140/90 140/90糖尿病/肾病 130/80(DM)130/80冠心病：130/80 mm Hg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下,治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标,更长/更短期间
9、？推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法,药物治疗战略理念,用药模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式:197080s3）自助餐模式:19902000s,3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等),3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-
10、受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,2007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。,2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等,ACEI类药物的绝对禁忌证,妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄,4-4 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况
11、，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用 降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。4.卒中患者
12、在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 5.冠心病和心衰患者 可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可使用受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗
13、推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。,降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。,降压达标是关键，全面防治为根本,合理用药体会（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。（4）24小时血压平稳到理想水平。不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。,合理用药体会（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。,合理用药体会（7）牢记4个目标：（a）血压水平达标;（b）保护心脑肾等靶器官；（c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；（d）注重提高生活质量！,谢谢,
