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1、尿路感染(Urinary tract infection),上海第二医科大学附属仁济医院肾内科严玉澄,性别：女性 男性（10:1）好发年龄：育龄，老年，婴幼儿分类：上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 复杂性,非复杂性 细菌性,真菌性(极少见),上尿路,下尿路,病因和发病机制致病菌,种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(70-80%)变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作)粪链球菌 葡萄球菌 厌氧菌(复杂性尿路感染)真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),病因和发病机制致病菌,致病力:(1)K抗原(2)粘附性强(3)菌毛(P菌毛)急性非复杂性尿感:毒力强的细菌 急性复杂性尿感:各种毒力
2、的细菌,病因和发病机制,上行性感染(ascending infection):最常见,大肠杆菌为主血行性感染:金黄色葡萄球菌多见淋巴管感染:直接感染:,感 染 途 径,病因和发病机制正常防御功能,(1)尿液的冲洗(2)高浓度尿素及酸性环境(3)粘膜分泌IgA,IgG(4)前列腺素液(5)Tamm-Horsfall粘蛋白,病因和发病机制易感因素,(1)尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷(复杂性尿感)(2)尿路畸形(3)器械操作(4)临近的感染病灶:前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遗传因素:防御功能缺陷,病理表现(膀胱炎),急性:粘膜充血,潮红,上皮细胞肿胀,粘膜下充血,水肿,白细胞浸润 重者-点状或片
3、状充血,粘膜溃疡,病理表现(肾盂肾炎),急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 肾盂肾炎固缩肾,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,临床表现,急性肾盂肾炎:全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛 局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸 肾区叩痛 儿童可不明显 尿液改变:血尿,脓尿 病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转 持续不缓解 考虑易感因素,细菌毒力,耐药
4、菌株,临床表现,急性膀胱炎：局部症状：尿路刺激症 一般无全身症状 白细胞尿 可有血尿 多为大肠杆菌,实验室检查,尿常规:WBC(白细胞尿:5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)血尿(多为镜下血尿)蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白 小管功能损害:比重,PH,实验室检查,尿细菌检查:(1)革兰氏涂片检查:可确定杆菌或球菌,G+或 G-1个/HP 定量常105/ml(2)尿细菌培养:计数+药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准:105/ml(+)104-105/ml 可疑 104/ml(-)球菌:103-104/ml(+),实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿严格
5、无菌操作,充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,实验室检查,血液检查：1。血常规：WBC，ESR，CRP 2。肾功能：小管：浓缩功能，酸化功能 小球：GFR，Ccr 3.血清学检查:尿抗体包裹细菌检查（ACB）鉴定尿细菌的血清型 4.化学性检查:亚硝酸盐试验,实验室检查,影象学检查:目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，BMI,实验室检查
6、,影象学检查:IVP指证：女性：反复发作,疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效 男性：无论首次发作后复发 幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,诊 断,病史,体征,实验室检查定性诊断-真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次105/ml定位诊断:上尿路,下尿路(1)全身症状重(2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感(3)治疗反应差,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性:依原体和支原体,性病(2)非感染性:病原体(-),焦虑症 肾
7、结核:膀胱刺激征明显,持久 抗酸杆菌(+)OT,PPD试验(+)一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 症状轻,有时为无症状菌尿.半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症.多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等 或(3)小管功能持续损害,鉴别诊断,易感因素存在肾内疤痕形成,致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞内原浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,治 疗抗菌药物的应用原则,药物的选择原则:服药吸收快，能较
8、快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类,半合成青霉素(阿莫西林),治 疗抗菌药物的应用原则,药物的选择：经验用药：上行感染:磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类 血行感染:氨基糖甙类,头孢类 半合成青霉素 妊娠：呋喃妥因 头孢菌素 阿莫西林 据药敏试验调整用药,治 疗抗菌药物的应用原则,用药方式：联合或单剂治疗 轻：单剂治疗 重，无效（48h）：换药或联合（氨基糖甙类+xx)服药途径：轻：口服 重：肌注或静脉,治 疗抗菌药物的疗效评估,见效:疗程完成后,细菌尿(-)治愈:疗程完成后,细菌尿(-),并且 停药1周和1月后仍(-)或为重新感染
9、失败:疗程完成后仍细菌尿(+),或 随访期内复发,治 疗,症状,体征,实验室检查,膀胱炎,急性肾盂肾炎,SMZ-CO#2 Bid3氧氟沙星0.2 Bid3,尿细菌培养,7天,有症状,无症状,培养(+),培养(-),复诊,1月,调整药物,14天疗法,菌尿(+),白细胞尿(+),菌尿(-)白细胞尿(+),菌尿(-)白细胞尿(-),感染性尿道综合征,非感染性尿道综合征,治 疗急性肾盂肾炎,轻型:口服 72h 有效 继续原药 无效 按药敏换抗生素严重:i.v.或i.m.庆大or妥布 头孢唑啉,头孢噻肟 24-48h后按药敏调整重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素 i.v.3代头孢菌素 影像学明确有
10、无梗阻,14天,热退72h后改口服,14天,治 疗,再发性尿感:复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症 多在停药4周内,更换药物,改变治疗途径,方法,疗程 重新感染:原病已愈，新的细菌入侵 多在4周后,抗菌(长期低剂量抑菌)+增强免疫,治 疗,男性尿感:检查前列腺 SMZ-CO 或环丙沙星 12-18w 长疗程低剂量抑菌导尿管相关性尿感:掌握指征 严格无菌操作 尽早拔除 抗菌素无症状性菌尿:非妊娠:观察 妊娠期:抗菌,长期抑菌 学龄前:抗菌 尿路异常:纠正异常,并 发 症,肾周脓肿 好发于糖尿病,尿路梗阻者 剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,肾区叩痛 超声,X线等有助于诊断 全身抗生素,局部切开引流肾乳头坏死 原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿 坏死物质排出肾绞痛 IVP示“环形征”控制感染,解除梗阻,畸形,肾脏脓肿,预 后 及 预 防,易感因素:非复杂性复杂性治疗的及时,有效,恰当:急性慢性,影响预后的因素,预防,清洗会阴,抗菌油膏性交后排尿“二次排尿”,卫生宣教多饮水,排尿严格尿路器械的应用,尿路感染,谢 谢!,
