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1、高血糖ACS患者不能忽视的问题,卫生部中日友好医院 心内科 王 勇,高血糖和心血管疾病,2型糖尿病心血管疾病并发症,冠心病死亡24倍,心力衰竭25倍,卒中风险24倍,65%死因为心血管疾病,高血糖是ACS患者常见的并存情况,50以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高,Mikhail Kosiborod,Circulation 2005;111;3078-3086,Cooperative Cardiovascular Project(CCP),65yr,高血糖：ACS患者预后不良的重要因素,入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素,Cooperative Cardiovascular Projec
2、t，n=141,680 AMI入院,110 140 170 240 240 血糖值（mg/dl）,死亡率%,30天死亡率 13%77%1年死亡率 7%46%,META分析：15项研究 入院血糖和住院死亡率关系,入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素,8.06.76.18.06.76.78.0,合并标准差：3.9,10101110,合并标准差：1.7,血糖 mmol/L,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,非糖尿病者,糖尿病者,升高了290%,升高了70%,住院期间高血糖:ACS患者死亡的危险因素,住院期间最低血糖
3、和2年死亡率关系 n=713,Svensson AM,Eur Heart J.2005,3.16.6 mmol/L,6.7 mmol/L,-3.5-2.5-1.5-0.5 0.5 1.5 2.5 3.5,1.48倍,住院期间血糖均值和死亡率,非糖尿病患者所有患者糖尿病患者非糖尿病患者所有患者糖尿病患者,70 300,死亡率,校正后OR值,mg/dl,Kosiborod M,Circulation,2008,高血糖对既往未确诊糖尿病者的不良事件预测价值更大,未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖）=入院前一直未得到适当诊治的糖尿病患者=高危组？未确诊糖尿病+急性心梗+血糖明显升高=很少得到胰
4、岛素治疗？未确诊糖尿病患者+相同程度血糖升高=更严重的病情？,高血糖对缺血心肌的不利影响,一.高血糖对缺血心肌的直接影响,严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死面积增加消除缺血预适应作用，促进凋亡,高血糖导致内皮功能失调高血糖降低AMI心肌自发性再灌注高血糖增加再灌注成功后的无复流几率,二.高血糖导致微血管功能异常,入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险,81 8199 100125 126149 150199 血糖值（mg/dl）,Pinto DS,AM J Cardiol，2008,CLARITY-TIMI 28 subanalysis n=3101,TIMI血流01级患者比例%,三.高血糖导致促
5、栓状态,组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高血小板聚集增加，TXA2和VW因子活性增加纤维蛋白A、血栓前片段和因子水平增加,高血糖对血小板的影响,四.高血糖导致血管炎症,高血糖AMI患者炎性标记物升高,血糖正常,新发现高血糖,糖尿病,血糖正常,糖尿病,新发现高血糖,高血糖和多种炎性标记物升高相关：C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、NF-B等等,五.高血糖对缺血心肌的其他影响,高血糖导致氧化应激，加重组织损伤高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血高血糖导致免疫反应受损,高血糖对缺血心肌的不利影响,代谢应激反应,纤溶酶原激活物抑
6、制,住院时间延长伤残死亡,高血糖ACS患者 血糖控制,一.住院期间血糖控制与ACS患者预后,620例糖尿病+AMI患者随机分成组：强化治疗组 胰岛素静脉输注 每日多次胰岛素皮下注射 对照组 常规降糖处理治疗24小时后血糖值：强化治疗组 173mg/dl 对照组 210mg/dl,DIGAMI 研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)(Diabetes mellitus,Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction),随访结果表明胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后,死亡率,对照组,强化组,年,住院期间血糖控制
7、与ACS患者预后,DIGAMI 研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗),住院期间高血糖控制与预后,入院初始24h血糖下降值和死亡率关系 n=1469 AMI,Goyal A,Eur Heart J.2006,30天死亡率,血糖下降11.7mmol/L01.7mmol/L0mmol/L,入院血糖 6.9 6.97.8 7.89.4 9.4,二.血糖控制方法与ACS患者预后,DIGAMI-2试验：三种血糖控制方法的疗效 n=1253 组1.静脉注射胰岛素后予以胰岛素长期控制血糖 组2.静脉注射胰岛素后出院时予以常规控制血糖药物 组3.入院和出院均予以常规代谢管理,结果：三组患者未见明显差异,
8、可能原因：1.三组患者近期和远期血糖控制相似 2.强化治疗仍未达到远期空腹血糖目标值96mg/dl-126mg/dl,年,死亡率,组1 组2 组3,组1 vs 组2 P=0.832组1 vs 组3 P=0.157,三.未诊断糖尿病患者血糖控制与预后,HI-5研究 n=244(Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction Study),四.高血糖ACS患者：低血糖的危害,高血糖ACS患者治疗中出现低血糖=预后不良住院期间血糖55mg/dL=2年死亡率增加93%,高血糖ACS患者 目前存在的问题,高血糖ACS患者：存在的问题,1.住院
9、期间持续血糖升高比单纯入院高血糖对预后影响更大？评价ACS住院期间的整个血糖控制水平的最佳方法？2.高血糖ACS患者是否存在一个危险的易损期？3.住院ACS患者最佳临床转归相关的血糖控制靶目标值？,高血糖ACS患者：存在的问题,4.强化血糖控制达到靶目标值可以获得哪些临床益 处？是否对既往有或无糖尿病的患者都获益？5.现行的ACS患者住院期间血糖控制处理方式？6.ACS患者强化血糖控制方案的安全性、可行性和有 效性？7.未确诊糖尿病的ACS高血糖患者短期和长期预后的 机理？,高血糖与ACS AHA科学声明 2008,AHA科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议,1、怀疑和确诊ACS患者，入院时
10、必须进行血糖水平的实验室检查（证据水平A）。2、合并ACS的ICU住院患者，应密切监测血糖水平（证据水平B）。在进一步的证据获得之前，正常血糖值可以作为参考目标值（建议血浆血糖值为90mg/dL至140mg/dL），尽量避免低血糖（证据水平C）。,AHA科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议,3、在ICU住院患者中，静脉注射胰岛素是当前最有效的控制血糖的手段。在治疗时，应该避免低血糖。4、血糖控制尽早进行，不论是否进行挽救生命或证据支持的治疗（证据水平C）。5、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰岛素治疗，维持血浆血糖水平小于180mg/dL（证据水平 C）。,AHA科学声明:ACS伴高血糖患者诊治的建议,6、既往没有糖尿病的高血糖ACS患者应该进一步评价代谢状况（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患者应在出院后行口服葡萄糖耐量实验（证据水平B）。7、出院前，对既往存在糖尿病的、新诊断糖尿病的或胰岛素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指标（证据水平C）。,总 结,高血糖是ACS患者常见的伴随情况，且和预后不良关系密切高血糖通过多种途径对缺血心肌产生不利影响治疗和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率治疗过程中需注意避免低血糖的发生抗击高血糖的战役心内科医生责无旁贷！,谢 谢,
