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1、各位老师、同学们：上午好！,妊娠病理 妊娠期阴道流血 中南大学湘雅二医院妇产科 皮培湘,妊娠早期阴道流血的三种疾病：1.流 产 2.宫 外 孕 3.葡 萄 胎,第一节流产(abortion)(一)、目的与要求 1.掌握流产不同发展阶段的临床表现及处理 2.熟悉流产的几种特殊类型(包括其概念、临床表现及处理原则),(二)、内容讲授 一、定义：流产是指妊娠28周、胎儿体重 1000g而终止者(我国采用)分类:A.按排出时间 早期流产 孕周12w 晚期流产 孕周12-28w B.按胚胎排出方式分 自然流产 人工流产,发生率：自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。实际上大于此数字,因早期不正常孕卵的
2、排出，临床上仅表现为一次“月经延期”或“经血过多”而没有被诊断，这是一种非常重要的自然淘汰现象，它减少了先天畸形的发生率。,二、病因：较多 1.遗传基因缺陷2.外界不良因素 化学物质(如镉、铅、有机汞、DDT、吸烟等)物理因素(放射线物质、噪音及高温等)3.母体因素(1)全身性疾病(2)生殖器官疾病(3)内分泌功能失调(4)创伤如手术、外伤等 4.胎盘内分泌功能不足 如p、HCG、HPL、E等 5.免疫因素,三、病理胚胎死亡底蜕膜出血绒毛与蜕膜 剥离如同异物子宫收缩排出1.12周，胎盘已形成,似早产，阵腹 痛胎儿、胎盘全部排出,四、临床诊断分类及表现、处理 流产的临床类型，实际上是流产发展的各
3、个阶段 Stages threatened inevitable incomplete complete 病 停经+史 阴道流血 少 增多，不止 多,不止 少/停止 组织排出 无 无 部分 全部 下腹痛 无/轻 加剧 减轻 减轻/消失 体 休克 无 多无 可有 无 查 宫口 闭 开,见胎囊 开,见组织 闭 子宫大 小=孕周=孕周 孕周 稍大或正常 辅 B超 见孕囊 胎囊外暗区 部分残留 无孕囊 助 尿妊免 检 血象 正常 多正常 Hb 多正常 查,五、治疗,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产休息 立即清宫 抗休克同 无需处理保胎 时清宫，抗感染,五、几种特殊类型的流产,1.稽留流产(mis
4、sed abortion)定义：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚 未自然排出者。,表现：子宫不增大反而缩小，早孕反 应消失，妇查宫口闭，子宫 孕月，质硬。处理：凝血功能检查，备全血 口服己烯雌酚5-10mg Tid，提高子宫对催产素的敏感性 刮宫或引产(可两次)。,2.习惯性流产(habitual abortion)定义：指自然流产连续发生3次或3次以上 者。每次流产多发生于同一妊娠月 份，临床经过与一般流产相同。,原因：早期免疫因素、黄体功能不 足、甲低、染色体异常等 晚期常见原因为宫颈内口松驰 处理：孕前检查，查清原因 针对原因治疗 可在孕14-16周行宫颈内口缝合,3.流产感染(septic
5、abortion)定义：流产过程中，若流血时间过长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎 等，有可能引起宫腔内感染，严 重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全 身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血 症及感染性休克等。,流产感染处理：出血不多者，先控制感染，再刮宫 出血多者，抗感染、输血的同时，用卵圆钳夹 出大块组织以减少出血,等感染控制后再刮宫 感染性休克者，积极纠正休克 脓肿形成者，予引流，必要时切子宫,第三节 异位妊娠(ectopic pregnancy)一、目的与要求1.了解异位妊娠的定义及分类 2.掌握输卵管妊娠的临床表现及 各种辅助诊断方法，力求做到 早期诊断3.掌握输卵管妊娠的处理原则,二、教学内容(一)异
6、位妊娠定义及分类：正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时，则称异位妊娠，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。实际上，前者更确切和科学，因异位妊娠包括 输卵管妊娠(tubal pregnancy)、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠(abdominal pregnancy)及 宫颈妊娠(cervical pregnancy)等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内.,异位妊娠发生率呈上升趋势。其中输 卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95%左右。,输卵管妊娠 输卵管妊娠发生部位以壶腹部最多，约占 60%，其次为峡部
7、，约占25%，伞部及壶腹部少见,一、病因 1.慢性输卵管炎 包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及 沙眼衣原体感染)和输卵管周围炎(流产或 分娩后感染)2.输卵管发育不良或功能异常 3.各种节育措施后 结扎后瘘管或再通 输卵管妊娠；IUD失败易致输卵管妊娠 4.受精卵游走 5.其它：输卵管周围肿瘤或EMT,二、病理(一)输卵管妊娠的变化与结局：1.输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定限度，即可发生以下结局：,2.结局：(1)输卵管妊娠流产(2)输卵管妊娠破裂(3)间质部妊娠 种植部位 多壶腹
8、部，皱襞内 多峡部，皱襞间 间质部肌层厚 发生时间多8-12周 多6周左右 少见，3-4月 内出血 完全流产少 大量和/或反复 时间内大量 不全流产多 内出血,陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间 久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿便可机化变硬，并与周围组织粘连，临床上称为“陈旧性宫外孕”,2.子宫的变化 子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后子宫内膜形态学改变 蜕膜变、增生期改变、A-S反应、分泌反应,三、临床表现 1.症状(1)三大主症停经、腹痛、阴道流血(2)晕厥与休克 与阴道流血不成比例(3)腹部包块,2.体征(1)一般
9、情况：可贫血、休克、体温正常或稍高(2)腹部检查：血性急腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包块(3)盆腔检查：阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并轻压痛。流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，一侧附件区有包块,四、辅助诊断 1.后穹窿穿刺：简单可靠。阳性说明血腹的存在，阴性见于无内出血或出血很少，血肿位置高，直肠子宫陷凹有粘连。,2.妊娠试验：尿-hCG简单快速，适用于急症患者。阴性一般可排除异位妊娠，但阳性可能为宫内或宫外，需进一步B超别。3.超声诊断：B超对诊断异位妊娠有帮助。其特点是子宫增大而宫腔空虚，宫旁出现低回声包块，子宫直肠窝液暗区。,4.子宫内膜病检：仅适于阴道流血
10、较多者，目的在于排除 宫内孕流产。5.腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠诊断的准确性，尤 其是未破裂或流产的早期患者，并适应于与 原因不明的急腹症鉴别。在国外被认为是诊 治的“金标准”。,五、治疗 原则：手术治疗为主，其次是非手术治疗,1.手术治疗 有两种方式(1)患侧输卵管切除：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适应于内出血并发休克的急症患者，在抗休克的同时急症手术。间质部妊娠，应争取在破裂前手术，采取宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切子宫。(2)病灶清除的保守性手术：适于有生育要求的年轻患者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。,a、伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出 b、壶腹部妊娠行输卵管切开，取出妊娠 物后再缝合或造口引流 c、峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合 手术若采用显微外科技术可提高术后 的妊娠率，保守手术除开腹手术外，更多地采用腹腔镜手术,2.非手术治疗 优点：免除了手术创伤，保留患 侧输卵管并恢复其功能。(1)中医治疗(2)化学药物治疗：常采用MTX单剂 治疗(3)其它如局部注射用药,
