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1、咳嗽、咳痰、咯血,红兴隆中心医院呼吸内科 副主任医师 杨新平,第一节 咳嗽,咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支 气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。,咳嗽功能和机理,咳嗽机理 咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经
2、喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经(迷走、舌咽、三叉),炎症性瘀血物理性化学性过敏性,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓 咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,咳嗽反射的解剖学,感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM,传入神经,同侧迷走神经 舌咽,横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈&脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经,咳嗽的分类和原因,咳嗽分为急性或
3、慢性，咳嗽超过 8 周即为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。,一、急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾病，例如肺炎（尤其是老年人）、充血性心衰、肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。,常见原因,二、慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上，病因包括以下方面。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎
4、性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。,胃食道返流：第三个常见原因。GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。慢性支气管炎：咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。,支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时超过 30 ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围
5、。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。,支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。,胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。心血管疾病：左心功
6、能不全伴肺淤血、肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。,1、详细询问病史，包括咳嗽的特征2、完整的体格检查；3、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。,咳嗽诊断步骤,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查员,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,慢性咳嗽病
7、因诊断流程图具体步骤,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序,咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽；,病 史,咳嗽的性质 干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性支气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺
8、脓肿以及空洞型肺结核。,问诊要点,咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张症；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。,咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。,咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：
9、百日咳等；多痰：支扩、肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。,咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。,咳嗽的合并症：剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高
10、，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史：追问服用 ACE 抑制剂的病史。,查 体,耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，,胸片：咳嗽3周以上者应摄胸片；鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查；肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激
11、发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小时的食道 pH 监测；胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，应作痰液常规检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。,实验室检查,慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症,急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管,胸主动脉瘤压迫支气管,支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系,支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞,左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。,支气管镜显示管腔
12、内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。,支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。,支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。,右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。,严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。,急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。,第二节 咳 痰,咯痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。,咯痰原因1、咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细
13、血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。,2、呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。3、肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。,痰液性质,痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味：1、大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘；2、咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)；3、黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿
14、、支气管扩张症、肺结核。4、脓血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等；,5、粉红色泡沫痰为急性左心衰致肺水肿；6、单纯血性痰可见于气管支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺肿瘤、肺结核等；7、铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；8、果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；9、痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；,10、咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；11、黑色或灰色痰：嗜烟，尘肺、矽肺；12、砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎)13、具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染,恶臭痰见于肺部厌
15、氧菌感染；14、支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。,第三节 咯 血,咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感,血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。*与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。,咯血与呕血鉴别,临床特点1年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。2咯血量：每日咯血量小量：100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1
16、)大量咯血见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。,3咯血的颜色和性状:*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。,既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺
17、吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。,咯血问诊,咯血伴随症状,伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支扩。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,常见疾病的咯血特征,支气管扩张症：既往：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。经常有慢性咳嗽、
18、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。,肺结核咯血：咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。,肺癌：胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸相、CT，痰细胞学找到瘤细胞可确诊。肺泡出血综合征：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：肺含铁血黄素沉积症迅速进展型肾小球肾炎风湿性病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等药物中毒性肺泡出血：D青霉胺、华法令过量；风性病二尖瓣狭窄。,谢 谢！,
