第九章 生命体征 ppt课件.ppt

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1、第九章生命体征的评估和护理,8/9/2023,生命体征（vital signs）：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡量机体身心状况的可靠指标。,8/9/2023,本章重点,生命体征的观察和护理生命体征的测量方法体温单的绘制,8/9/2023,知识构成,第一节 体温的评估和护理第二节 脉搏的评估和护理第三节 呼吸的评估和护理第四节 血压的评估和护理,8/9/2023,掌握异常脉搏的评估内容,学习目标,8/9/2023,重点 1.定义：体温过高、稽留热、弛张热、间歇热 2.体温过高的护理 3.体温的测量方法难点 常见热型,第一节 体温的评估和护理,8/9/2023,体温是指

2、身体内部胸腔、腹部和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。,什么是体温？,8/9/2023,大家知道体温是如何形成的吗？新陈代谢,8/9/2023,？,体温怎样能处于恒定？体温是怎样调节的？,8/9/2023,知识拷贝,你的体温是多少？正常吗？你是怎样估计自己的体温的？,8/9/2023,F=9/5+32=（F-32）5/9,（一）正常体温,一、正常体温及生理性变化,8/9/2023,（二）生理性变化 说说你生活中有关体温差异的例子 1.年龄 2.昼夜因素 3.性别 4.运动、激动、进食等,8/9/2023,张某男32岁；2003年5月20日9时，因肺炎球菌肺炎入院,经检查，T：39

3、、P：102次/分、R：18次/分 BP：120/85mmHg；病人主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸疼、稍有气急、紫绀。患者有吸烟习惯、第一次入院。,病例一,思维飞越,8/9/2023,病例分析,1.体温过高 2.气体交换功能受阻 3.知识缺乏 1.病人体温23天内降到正常水平；2.病人24小时内气体交换功能改善。,护理问题,护理目标,护理措施,?,8/9/2023,（一）体温过高 定义：由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增多而散热减少，导致体温超过正常范围。1.原因（1）感染性（2）非感染性,二、异常体温的评估和护理,8/9/2023,2.发热过程（1）体温上升

4、期 产热散热 临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗（2）高热持续期 产热=散热（在较高水平上）临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、尿少（3）体温下降期 产热散热 临床表现：大量出汗、皮肤温度降低，年老体弱者防止出现虚脱、休克现象。,8/9/2023,分为四种：（以口温为标准）,3.临床分级,低热 37.537.9 中热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41,人体最高耐热为40.641.4,高达43 则 很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永 久性脑损伤,8/9/2023,4.常见热型,稽留热continued fever,特点：,T 持续在3940，持续数天或数周，24h波

5、动范围不超过1。,常见病：,急性传染病 如：伤寒、肺炎球菌性肺炎,8/9/2023,驰张热Remittent fever,特点：,高温在39 以上，24h波动范围超过1以上最低T仍高于正常。,常见病：,败血症、风湿热、化脓性感染,4.常见热型,8/9/2023,间歇热Intermittent fever,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现，高温在39以上数小时或几天，低温在正常范围或以下数小时或几天。,常见病：,见于疟疾,4.常见热型,8/9/2023,不规则热Irregular fever,特点：,发热无规律，持续时间不定。,常见病：,流行性感冒、癌性发热,4.常见热型,8/9/20

6、23,拓展练习 王女士，68岁，发热5天，体温持续在39以上，24h温差大于1，最低体温37.5，皮肤潮红，呼吸、脉搏加快。评估患者病情患者需要提供什么样的帮助？,8/9/2023,5.体温过高的护理（1）密切观察病情（2）对症处理（3）补充水分和水分（4）口腔护理,（5）皮肤护理（6）卧床休息（7）安全护理（8）心理护理,8/9/2023,病情观察,发热,测量体温：高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日1次或2次。物理降温30min后测T1次，,观察：P、R、BP，伴随 症状，发热的 原因及治疗效果 观察饮水量、饮食 摄取量、尿量及体重变化。,8/9/2023,采取药物和物理降温

7、较好的是物理降温：冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。行降温措施30min后应测量体温,降温,8/9/2023,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,8/9/2023,促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，易发生口腔感染，保持口腔清洁。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,8/9/2023,体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T35,2.原因,散热过多：低温环境 产热减少：全身衰竭危重病人 体温调节中枢受损：颅脑外伤、麻醉药、败血症等,

8、1.定义,（二）体温过低,8/9/2023,4.临床表现 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷,3.临床分级,8/9/2023,护理措施,1密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖：添加衣服、新生儿置暖箱 中、热饮 提高室温2224。病因治疗 积极指导,8/9/2023,三、温度计的种类与构造,你用过哪种体温计？,8/9/2023,多样的“表”情,8/9/2023,多样的“表”情,8/9/2023,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽（区别）,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。

9、,8/9/2023,8/9/2023,病案二 李某，男，36岁，烧伤入院。双上肢烧伤，遵医嘱给予吸氧，抗感染治疗等。如何为患者测量体温？,知识探究,8/9/2023,四、体温的测量方法,8/9/2023,消毒方法有二种,将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干,浸泡5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用。,方法一：病人单独用,方法二：病室集体消毒,常用消毒液：70%酒精、1:200 84消毒液、0.5%过氧乙酸、碘伏,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。,五、体温计的消毒与检查,知识探究,8/9/2023,体温计的检查法,甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出

10、，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,知识探究,8/9/2023,课堂总结,正常体温：正常值、生理变化,体温,异常体温,发热：概念、分度、热程、热型、护理,体温过低：概念、护理,体温的测量：体温计的种类和构造 体温计的消毒、检查,8/9/2023,病案 周先生，肺炎病人，T：39.5，P：120次/分，颜面潮红，皮肤灼热，伴有尿量减少，口唇干燥。试评估患者病情，有何护理问题？,8/9/2023,思 考 题,1.体温上升期的病人其表现有哪些？2.高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？3.患者顶某，38岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素

11、会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？4.患者李某，男，40岁，持续高热2周，体温40左右，日差不超过1。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？,8/9/2023,第二节 脉搏的评估与护理,重点：1.定义：速脉、缓脉、间歇脉、脉搏短绌。2.脉搏的正常范围 3.绌脉的测量方法,8/9/2023,脉搏是如何形成的？试着描述一下你的脉搏情况。,第二节 脉搏的评估与护理,8/9/2023,一、正常脉搏及生理性变化,（一）正常脉搏1.脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min 2.脉律 节律均匀3.

12、脉搏的强弱 强弱相同 4.动脉壁的情况 有弹性（二）生理性变化,8/9/2023,病案一,王先生，自感心慌、头晕前来医院就诊，门诊医生听诊心脏时记录心率为84次/分，快慢不一，且心律不规则，心音强弱不等，脉搏为52次/分。你认为该病人出现了什么情况？如何为该病人测量脉搏？,8/9/2023,二、异常脉搏的评估及护理,(一)异常脉搏1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。,8/9/2023,2节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即

13、代偿性间歇)，称间歇脉，亦称期前收缩。见于各种心脏病或洋地黄中毒等患者。（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。多见于心房纤颤者。,二、异常脉搏的评估及护理,8/9/2023,二、异常脉搏的评估及护理,3强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。4.动脉壁异常 动脉壁弹性减弱，触之有条索感，如按琴弦。多见于动脉硬化患者。,

14、8/9/2023,（二）护理措施1.卧床休息2.密切观察病情3.心理护理4.自护指导,二、异常脉搏的评估及护理,8/9/2023,三、脉搏的测量方法,8/9/2023,【注意事项】1.剧烈运动后休息20min再诊脉。2.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性 3.脉搏短绌的患者，应由两名护士同时测量，一人听心率，一人听脉率，由听心率者发出“开始”“停止”的口令，计数1min。,三、脉搏的测量方法,8/9/2023,第三节 呼吸的评估和护理,重点：1.定义：潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难 2.呼吸的正常范围 3.危重患者呼吸的测量方法 4.改善呼

15、吸功能的护理技术 难点：改善呼吸功能的护理技术,8/9/2023,一、正常呼吸及生理性变化,（一）正常呼吸 1.频率 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min。2.节律 节律规则 3.深浅一致 4.无声 5.不费力（二）生理性变化,描述一下你的呼吸状态。,8/9/2023,病案一,李某，男，4岁，急诊入院。现患者口唇紫绀，吸气费力，鼻翼煽动，胸闷烦躁。评估患者可能出现何种问题？如何确定你的推断？,8/9/2023,二、异常呼吸的观察和护理,（一）异常呼吸的观察 1.频率异常（1）呼吸增快 24次/分（2）呼吸减慢 10次/分,8/9/2023,（一）异常呼吸的观察 2.节律异常（1）潮式

16、呼吸 陈-施呼吸（2）间断呼吸 毕奥呼吸,二、异常呼吸的观察和护理,8/9/2023,（一）异常呼吸的观察 3.深度异常（1）深度呼吸 库斯莫呼吸（2）浅快呼吸,二、异常呼吸的观察和护理,8/9/2023,（一）异常呼吸的观察 4.声音异常（1）鼾声呼吸（2）蝉鸣样呼吸,二、异常呼吸的观察和护理,8/9/2023,二、异常呼吸的观察和护理,（一）异常呼吸的观察 5.呼吸困难（1）吸气性 上呼吸道梗阻（2）呼气性 下呼吸道梗阻（3）混合性,8/9/2023,（二）异常呼吸的护理 1.心理护理 2.遵医嘱给药 3.保持呼吸通畅 4.吸氧 5.安置合适体位 6.提供舒适环境 7.健康指导,二、异常呼

17、吸的观察和护理,8/9/2023,三、测量呼吸的测量方法,为你的同桌测量呼吸,8/9/2023,病案二,张某，男，72岁，有长年吸烟史。胃大部切除术后第2天，出现频繁剧烈咳嗽现象。分析原因，提供护理措施,8/9/2023,四、改善呼吸功能的护理技术,（一）有效咳嗽（二）叩击（三）体位引流（四）湿化和雾化（五）吸痰（六）吸氧,8/9/2023,重点：1.血压的正常范围 2.测量血压的方法难点：影响血压值的外界因素,第一节 血压的评估和护理,8/9/2023,第一节 血压的评估和护理,血压是如何形成的？,8/9/2023,血压的意义,血压的高低可直接影响全身各组织器官的血液供给。若血压过低，可造成

18、组织器官供血不足。相反，血压过高，增加心脏负担，久而久之，导致心衰，同时血管弹性下降，脆性增加，脑动脉破裂，出现脑出血。,8/9/2023,一、正常血压及生理性变化,（一）正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为 收缩压90139mmHg（12.018.6kPa）舒张压6089mmHg（8.012.0kPa）脉压3040mmHg（4.05.3kPa）,8/9/2023,病案一,患者，女，17岁，车祸外伤入院，经治疗病情稳定，近日将出院。早晨外出锻炼，回病房后测量血压130/90mmHg.试分析患者血压状况。,8/9/2023,（二）生理性变化 1.年龄与性别 2.昼夜和睡眠

19、 3.环境温度 4.体位改变 5测量部位 6其他“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计,一、正常血压及生理性变化,8/9/2023,二、异常血压的评估及护理,（一）异常血压 1.高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。2.低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。3.脉压变化（1）脉压增大：脉压超过40mmHg称脉压增大。（2）脉压减小：脉压低于30mmHg称脉压减小。,8/9/2023,（二）护理措施 1监测血压 2劳逸结合 3心理护理 4健康教育,二、异常血压的评估及护理,8/9/2023,三、血压测量

20、技术,8/9/2023,血压的测量,血压计的种类和构造,常用的血压计有：汞柱式血压计表式血压计电子血压计,血压计 是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压,8/9/2023,血压计的种类,8/9/2023,8/9/2023,血压计的构造,输气球和调节空气压力的活门 袖带 为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm 下肢袖带长约135 cm，比上肢袖带宽2 cm；小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3 压力表,8/9/2023,测压计汞柱式:结构玻璃管面标有双刻度,一侧为0300mmHg,最小分度值为2mmHg 一侧为040kPa,最小分度值

21、为0.5kPa 玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，下端和汞槽相通,汞槽内有水银 特点 测得数值准确可靠，但较笨重不易携带，且玻璃管部分易破裂,8/9/2023,表式 又称弹簧式血压计。外形似表,呈圆盘状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一指针,以提示血压数值。特点携带方便，但准确性不如汞柱式血压计 电子血压计 袖带内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。特点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性不如汞柱式血压计,8/9/2023,测量血压的方法,用物准备 血压计听诊器记录本、笔,上肢肱动脉血压测

22、量法,8/9/2023,测量方法,1、准备工作：2、病人体位：0点、肱动脉、心脏在同一水平位。3、缠袖带：下缘距肘窝23厘米。4、测量：搏动音消失（160mmHg）袖带内压力大于收缩压 第一声（X）袖带内压力等于收缩压。减弱或消失（Y）袖带内压力等于舒张压。5、整理记录：,8/9/2023,患者取坐位或仰卧位被测肢体应和心脏处于同一水平，坐位时平第四肋软骨；卧位平腋中线平整地将袖带置于上臂中部，距肘窝下缘2-3cm,8/9/2023,下肢腘动脉测量法 患者仰卧位，或侧卧位将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝 3-5cm，将听诊器胸件置于腘动脉搏动处，同上肢测量法测量记录时应注明下肢血压，因上下肢血

23、压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压偏高，而舒张压差异不大,8/9/2023,电子血压计测量法 接通电源，接上充气插头，将袖带换能器“”放于肱动脉搏动处，扣好袖带按键充气片刻后，血压计发出蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张压读数,8/9/2023,注意事项,需密切观察血压者应做到四定 定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定血压的准确性和对照的可比性为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压 应测健测肢体排除影响血压的外界因素 袖带过宽、过窄；袖带缠得过紧、过松；肢体位置过高、过低和水银不足等因素对血压值的影响,8/9/2023,(1)袖带过宽、袖带过紧、肱动脉高于心脏水平、视线低于汞柱测得血压值偏低；(2)袖带过窄、袖带过松、肱动脉低于心脏水平、视线高于汞柱测得的血压值偏高。,8/9/2023,发现血压听不清或异常，应重复测量 应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再复测，一般连续测23次，取其最低值当舒张压的变音和消失音之间有差异时 应记录两个读数，即变音消失音数值 如180/9070mmHg,8/9/2023,血压的记录,以分数形式记录于体温单血压的相应时间栏内,