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1、心电图,总体安排,总论与正常心电图 3房室肥大 1心肌缺血及心肌梗死 2心律失常 2心律失常 2心律失常 2心律失常及其他 2,心律失常的分类：1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律 被动性 主动性2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞 传导途径异常3.激动起源与传导都异常,过缓、过速、不齐、停搏、SSS,逸搏、逸搏心律,早搏、心动过速、扑动颤动,干扰、脱节,窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞,预激综合征,心脏特殊传导系统,特殊传导系统包括：窦房结结间束（前、中、后结间束）房间束（Bachmann束）房室交界区（房室结、希氏束）束支（左束支：左前分支、左后分支；右
2、束支）普肯耶纤维（Pukinje fiber),传导阻滞按部位分：窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞传导阻滞按程度分：一度（传导延缓）二度（部分激动传导中断）三度（传导完全中断）传导阻滞按情况分：永久性 暂时性 交替性 渐进性,窦房阻滞,窦房结与其周围心房肌之间发生传导障碍,ECG：在规律窦性P-P间距中，突然出现一个长间 歇，长的P-P等于正常P-P的整倍数(与窦停不同）。,房内阻滞,ECG：一般不产生心律不齐，心电图表现P波增宽，出现双峰。,房室传导阻滞,一、定义二、分类三、机制四、心电图特点,一、什么是房室传导阻滞(AVB)心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍（激动自心房
3、向心室传导的过程中传导速度延缓、部分甚至全部激动不能下传的现象）。,二、分类：根据房室传导阻滞的程度分为：1.第一度房室传导阻滞 全部激动1：1下传，但传导延缓;2.第二度房室传导阻滞 部分激动发生漏搏 3.第三度房室传导阻滞 全部激动不能下传，传导完全中断,III 型IIII 型,三、机制 房室传导阻滞是由于房室传导系统中某个部位的不应期异常延长而引起。,房室传导系统的有效不应期相当于ECG上R波开始至T波顶点；相对不应期相当于T波顶点至T波终了。正常房室传导时，如果P波落在T波顶点之前，则不能下传心室；若P波位于T波之后，则可正常下传心室，P-R间期正常；如果P波在T波的降支出现，则可下传
4、心室，但P-R间期延长；,因此，不难理解，凡位于Q-T间期以外的P波若不能下传至心室或虽能传至心室，但其P-R间期超过了正常时限，均说明房室传导系统的不应期已延伸到了T波之后，表示有房室间的传导阻滞。房室传导阻滞的程度取决于房室传导系统不应期延长的程度。阻滞的部位愈低，预后愈严重。,A A A A A,B,A,B,B,B,B,C,C,C,C,正常,I-AVB 相对不应期延长,III AVB 相对不应期延长为主,IIII AVB 有效不应期延长为主,III-AVB 有效不应期占据全部,房室传导阻滞时，不应期改变的示意图,四、心电图特点：一）第一度房室传导阻滞（IAVB）：房室传导时间延长，但每个
5、来自心房的P波都能下传心室。具备下列条件之一，即可诊断：1.P-R间期0.20；2.P-R间期0.20，但于过去ECG相比，心率相近或增快的情况下，P-R间期延长了0.04；3.每个P波后都有QRS，房室比例为1：1,I-AVB的阻滞部位大多在房结、房室束的近端，很少位于房室束上，预后较好。,二）.第二度房室传导阻滞：一部分来自心房的激动被阻滞，不能下传心室。IIAVB也称为不完全性房室传导阻滞。分为两型：II-I AVB 莫氏I型（文氏型）II-II AVB 莫氏II型,文氏现象：激动在心脏传导系统中任何部位的传导逐搏减慢，最后发生传导中断。这类传导中断的现象，称为文氏现象。每完成一次循环，
6、为一文氏周期。特点：传导时间逐渐延长，但每次延长的幅度却逐次减少,1.第二度一型房室传导阻滞（文氏型）1）P-R间期逐渐延长，直到QRS波群脱落；2）QRS波群脱落之前，R-R间距逐渐缩短，表现为心室率渐增快；3）QRS脱落前的R-R间距最短；脱落后的R-R间距最长；QRS脱落时的长R-R任何短R-R的2倍。每出现一次QRS波群脱落为一文氏周期。,II-I AVB的阻滞部位在房室束主干以上、房室结区域，预后较好。,A,A-V,V,2.第二度二型房室传导阻滞（莫氏II型）1）单个发生的心室漏搏，出现长的R-R间歇，长R-R为窦性周期的2倍；间歇中有P波，其后无QRS波群；2）P-R间期恒定。,I
7、I-II AVB 的阻滞部位大都位于房室束的远端，但QRS波群形态仍正常。II-II AVB 较易发展为IIIAVB，预后较差。,高度房室传导阻滞：连续2个的P波，或半数以上的P波因阻滞而未能下传心室者，称为高度传导房室传导阻滞。如：3：1、4：1、5：1 下传等。通常以P波数与下传数的比例来表示房室传导阻滞的程度。,三）、第三度房室传导阻滞(III-AVB)：所有来自心房的激动均被阻滞，不能下传心室。1.P波与QRS波群完全无关，各有其规律性（房跳房，室跳室，房率室率）；2.室率慢，其频率和QRS形态由阻滞部位决定出现阻滞部位以下逸搏心律：房室束分叉以上：QRS0.12HR 40 60 bp
8、m 房室束分叉以下：QRS0.12HR 30 40 bpm。,束支与分支传导阻滞,一、定义二、束支的解剖学特点三、分类四、心电图特点,二、束支的解剖学特点：,束支传导阻滞：正常心脏激动沿房室束及束支下传，相继引起室间隔及心室壁除极。若激动不能正常地经由左、右束支抵达两侧心室内膜，从而使室间隔及心室壁的除极程序发生改变。称之为束支传导阻滞。,房室束：在室间隔上端分出左、右束支；右束支：较纤细，单独一支，沿室间隔右侧内膜下走行，至右室心尖部再分支至右室乳头 肌及游离壁；左束支：在主动脉瓣下方穿出膜部后，即发出很多分支呈扇形在心内膜下展开，主要分为两 组纤维：,左前分支：分布于室间隔的前上部及左室的
9、前壁、侧壁；左后分支：分布于室间隔的后下部及左室的下壁、后壁；间隔支：1972年Demoulin等发现，有一组纤维进入室间隔中部。该纤维由左束支发出，或起自前、后分支。,三、分类：按阻滞的部位 左束支传导阻滞 右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞按阻滞的程度 完全性 左束支传导阻滞 右束支传导阻滞 不完全性 左束支传导阻滞 右束支传导阻滞,正常左、右束支应同时开始激动两侧心肌。如一侧传导时间较对侧延迟了0.04 0.05以上，则延迟侧的心肌即由对侧激动通过室间隔心肌来兴奋，产生宽大畸形的QRS波群，ECG上诊断为该侧束支传导阻滞。,四、心电图特点：一）右束支传导阻滞：1.QRS波
10、群时间0.12；2.QRS波群形态：V1V2开始部分正常，终末部分出现宽大 粗钝的R波，呈rsR或rSR型，即M型，R峰时间0.05；V5V6 出现宽阔粗钝的S波呈qRs型 或RS 型；3.继发性ST-T改变。(具有以上特征，但QRS时间 0.12，为不完全性右束支传导阻滞。),四、心电图特点：二）左束支传导阻滞：1.QRS波群时间0.12；2.QRS波群形态：V1V2呈宽大而深的QS或rS波；V5V6呈宽阔粗钝并有切迹的R波，无Q波，R峰时间0.05；3.继发性ST-T改变。(具有以上特征，但QRS时间 0.12，为不完全性左束支传导阻滞。),三）左前分支传导阻滞：1.电轴左偏 30 90；2.QRS波群形态：I、avL 呈qR型，RavLRI；II、III、avF呈rS型，SIII SII；3.QRS时间不增宽0.11。,左前分支阻滞,四）左后分支传导阻滞：1.电轴右偏+90+120；2.QRS波群形态：I avL 呈 rS型；II、III、avF qR.型 Q II III avF0.02；3.QRS时间 0.11,左后分支阻滞,
