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1、2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总,江山邦尔骨科医院护理部,时间：2015329地点：二楼会议室内容：2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总主讲人：护理部主任参加人员：,一.护理文书,病历收集,查（2014年12月2015年1月）的出院病历共41份,一.护理文书存在问题,1.共性问题：手术患者交接单，交接时间未具体到分钟，（交接签名上只出现同一个日期而无具体的交接时间或无交接签名）临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不对。2.首次护理评估单又出现（“左或右”护理常规）。压疮与跌倒评估单填写缺项，无患者签名及护士签名。未上报护理部（护理部无记录）已出院的病历中存在压疮与跌倒评估单
2、未归档。健康教育执行单填写缺项，无患者签名及护士签名，无出院宣教。2.病历号1265，方建良，男，双侧股骨头坏死，临时医嘱交叉配血、导尿执行后未签名。首次护理评估单无责任护士签名。3.护理记录书写有误：病历号1393，徐根妹，88岁，女，右股骨粗隆间骨折，护理记录单上写“输血完毕，患者自诉无不良反应”。病历号1266，姜海仙，68岁，女，腰椎压缩性骨折，护理记录单上写“嘱患者注意保暖，加强四肢僵硬”.,一.护理文书原因分析,护士主观原因,当班护士责任心不强,填写不认真,工作忙碌时遗忘,护士客观原因,法律意识淡漠认识不到护理文书法律效应,对疾病护理常规不熟练,专科知识水平低,理解能力差,科内培训
3、不到位或效果差,培训,问题出现未好好总结分析,问题出现未采取相应措施,个别护士对培训认识不够,管理,科内质控敷衍,奖惩力度不够,岗位责任不明确,问题未了结，重犯,对加强自身学习认识不足,一.护理文书整改措施及效果评价,按浙江省护理文书书写要求，重新统一书写格式与书写频率，班班交接时，做到记录不缺项。手术患者交接单的交接时间必须要具体到分钟，不缺项，签全名。基本整改充分发挥科室质控作用，要反复强调，组织学习，保证首次护理评估单的正确填写。基本整改临时医嘱（皮试）执行后要及时双签名。全院统一签名位置与格式。已整改 认真做好高危压疮与跌倒坠床患者的评估，切实落实告知义务，正确完整填写各项目。对高危压
4、疮患者及时上报护理部进行跟踪随访。基本整改护理记录要正确运用医学述语，避免主观意断，认真写我所做的。已整改根据疾病各个阶段切实落实健康教育。不要只做表面文章。护士要加强自身的学习，要真正落实相关的健康教育（如心电监护、心理指导等）。逐步加强，不断完善 病历中撤消2014下半年的健康教育执行单（考虑到填写的质量问题）。从2015年1月1日开始必须规范建立，科内重点把好此项质控。已整改,二.分级护理与安全存在问题,5床患者，祝师香，女，86岁，左股骨粗隆间骨折，级护理，一览表上为级护理标识，与实际不符。巡视单上为每2时记录，与分级护理要求不符。护士床边交接不全面，无重点。患者外出未履行安全告知手续
5、，（病例号1500，40床，占小青，女，2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应她赶车回家）。当班护士会直接向上汇报。护士存在着对患者外出可能会发生意外的意识淡漠。高危药品管理，氯化钾与浓氯化钠未按要求单独存放，备用药中出现两种过期药（止血敏12支，失效期2014.12；胃复安2支201501）,护士主观原因,当班护士责任心不强,工作忙碌,未规范执行相关制度,对护理安全及风险意识低下,阅历浅，素质低,护士客观原因,培训,培训不到位或效果差,对十个不交不接认识不够,理解能力差,对高危药品管理意识淡漠,分级护理、基础护理及安全质量内涵
6、重要性强化不到位,分级护理、基础护理及安全质量标准掌握不到位,管理,科内质控敷衍,问题出现未好好总结分析及采取措施,问题未了结，重犯,二.分级护理与安全原因分析,二.分级护理与安全整改措施及效果评价,强化与重视分级护理管理的要求，特别对一些老年人及随时发生病情改变的患者，要加强巡视，随时发现患者的病情变化报告医生。基本已整改每个患者入院后应及时强调不能随意外出，一旦发现外出后（未履行安全告知手续）应立即向主管医生及上级汇报。外出患者认真做好交接，墙上提示，接班者还要查看是否履行安全告知手续。按护理不良事件上报护理部 已整改护士交接时要全面了解病区的情况，做到心中有数。认真做好新患者、手术患者（
7、包括术后三天内的患者）、危重患者（重视高龄高风险评估后的患者）、特殊患者（特殊治疗、外出、有精神异常等）的交接班。逐步提升自身素质加强高危药品管理。氯化钾与浓氯化钠要单独存放，并有警示标识，病区内加强药品的基数管理，保证无过期，分类清楚。已整改,三.病区管理与院感控制存在问题,采血送检时有部分出现试管上的条码未撕下来贴在化验单上（有可能是个别重复未用的试管）反映在下午护士站出现护士扎堆玩手机现象。术前导尿时间没有统一规定，提前2小时不可取。（不顾及患者的感受）急诊新手术患者术前未及时抽血造成手术时间的延时（1小时）。换药室物品归位差，用后的换药碗随意丢放台面或水池中，碘伏无开启时间。消毒后的湿
8、化瓶与氧气面罩沥干的方法不对（不对彻底排除水雾）。治疗车下层放无菌储槽，治疗台面脏。有领导反映在下午护士站出现护士扎堆玩手机现象。做皮试未准备专用抢救药品。氧气湿化用水不规范，用的是自来水。体温表消毒问题。虽然是专人专用，但使用后未按常规进行消毒，并妥善放置,三.病区管理与院感控制原因分析,护士主观原因,当班护士责任心不强,工作忙碌，护士慎独精神,未规范执行相关制度,阅历浅，素质低,病区管理、消毒隔离的质量标准掌握不到位,专科知识水平低,培训不到位或效果差,个别护士对培训认识不够,理解能力差,病区管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位,科内质控未起作用，敷衍,问题未了结，重犯,护理人员配备欠
9、缺,问题出现未好好总结分析及采取措施,护士客观原因,培训,管理,三.病区管理与院感控制整改措施及效果评价,采血后及时把试管上的条码撕下来贴在化验单上，对于重复未用的试管，可将条码编号直接抄写在化验单上.已整改无论何时护士站不允许出现护士扎堆玩手机现象，有空闲时，护士尽量到床边与患者交流。已整改术前导尿规定时间在术前半小时内完成。（按护理不良事件上报）已整改责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间。（按护理不良事件上报）已整改专人负责，每天定时清理换药室，严格遵守无菌观念，从细小环节做好及控制院内感染。已整改治疗室要保持整洁，加强无菌观念，治疗车下层是污染区域不可以放任何无菌物品
10、。已整改皮试盘应配备专用抢救药品盒，备好急救药品。已整改氧气湿化用水必须是无菌蒸馏水。已整改体温表使用后必须用75%酒精擦拭后，用外套管套好放置床头柜保存。基本已整改,四.手术室质量控制存在问题,1.手术器械报废问题：未提出报废（如损坏的柯柯钳等），继续使用会对手术当中带来的各种隐患。劳动纪律：个别护士上班经常迟到（已引起部分院领导的高度不满）；上班不穿工作服；忘记戴帽。手术室仪器设备没有安全操作流程，使用、保养、维修记录。手术患者交接单，交接时间未具体到分钟，（交接签名上只出现同一个日期而无具体的交接时间。）手术清点单未签名（病历号0689，姜飞，男，59岁，双侧股骨粗隆间骨折）环境清洁：换
11、鞋走廊脏、乱，用后的鞋满地都是，胶鞋用未及时清理放好，鞋柜随意畅开，无足够的备用鞋。男、女更衣室乱，柜子随意畅开，用后的洗手衣未及时清理。办公室垃圾娄满了也没处理。院感控制：紫外线灯管有积尘。术后的残肢随意丢入包布，（洗衣房发现一断指）手术后标本遗失：一健鞘囊肿术后，标本随意放，无固定的安全存放，,护士主观原因,当班护士责任心不强,未规范执行相关制度,护士慎独精神,护士客观原因,阅历浅，素质低,手术室管理、消毒隔离的质量标准掌握不到位,专科知识水平低,培训不到位或效果差,个别护士对培训认识不够,理解能力差,手术室管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位,安全意识及无菌观念差,科内质控未起作用，
12、敷衍,培训,管理,手术室护士准入问题,手术室内外环境清洁欠到位,四.手术室质量控制原因分析,人员配制不够,手术室十大安全教育与落实不到位,四.手术室质量控制整改措施及效果评价,不能用器械要及时报废，向药械科提出申请。在不能保证手术顺利进行的前提下，与手术相关医生沟通，必要时可拒绝手术。（按护理隐患上报护理部）已整改科室要加强组织纪律性教育，对无视、屡教不改的散漫人员按护士奖惩进行处罚 已整改 针对臂机、关节镜、显微镜，高频电刀等仪器设备一定要建立健全使用、保养、维修记录本，制定安全操作流程。已整改手术患者交接单的交接时间必须要具体到分钟，不缺项签到全名。手术结束，及时完成手术清点单的所有项目。
13、已整改要保证手术内外环境的清洁、整齐。鞋柜、衣柜每天要及时清理。督促清洁工做好清洁卫生工作。准备足够的备用鞋、洗手衣，用后要及时清理、消毒、干燥备用。已整改紫外线灯管要定期认真按要求檫试并记录。术后的残肢属病理性废物，应当严格按医疗废物置黄色塑料袋处置。已整改加强护理人员的安全风险教育，科室要认真组织再学习“手术室十大安全目标管理”，工作要做到忙而不乱，规范标本放置（在现有的条作下，可固定地点，固定储藏容器）已整改,五.护理质量检查护理专家督查反馈,基础护理,受检科室：一病区检查时间：2015年03月10日20日 反馈时间：2015年03月24日,五.护理质量检查护理专家督查反馈,五.护理质量
14、检查护理专家督查反馈,五.护理质量检查护理专家督查反馈,以上护理专家督查反馈项目在4月份进行跟踪、复查,六.第一季度护理工作满意度调查汇总,护理工作满意达标线为85%,亮点：,护患沟通比以前有所进步，护患关系融洽 护士长人好，心细，对患者关心体贴。护士的穿剌技术比以前有所进步。同时提出表扬的是：.韩晓燕打针技术不错，郑亮服务态度好；有患者反映：三楼的护士都不错，我感觉比江山中医院的服务好。,患者及家属的意见与建议（原活摘抄）：,有个别护士打针技术不怎么好，还不虚心，打不到针不道歉不说，还责怪我血管不好。医院要加强服务态度，向医生学习。手术后病人冷，要求开空调，没有摇控器，问其护士时，却叫病人家
15、属自个到其他房间找，有这样的做法吗？清洁卫生不到位，垃圾蒌发臭没人倒。床边栏及床脚轮很脏。,问题存在原因分析（鱼骨图）,入院宣教不到位2例,床单更换不及时14例,询问护士，态度不好2例,更换输液不及时11例,穿剌技术有待提高5例,未引导检查2例,对病区的休养环境评价一般以下4例,环境卫生及卫生间的清洁工作不到位,主管部门及病区护士长监督力度不够,清洁工作无计划性,新护士多,缺乏沟通技巧,护士断缺，工作负荷重,护士缺乏主动性的巡回病房,相互间合作精神差,带情绪上班,平常习惯没有笑脸,对服务未引起高度重视,形象不检点,工作主动性差,工作责任性差,水平有限,宣教力度不够,宣教不到位,沟通技术差,护士
16、配制不够,整改措施及整改效果,尽快解决护士的基本配制，工作上做到合理调配；分工协作。加强护理人员主动服务意识。加强培训及技术练兵，在没有把握的情况下不要轻意穿剌，可请他人帮助完成。用心去服务，用真诚和谦虚来感动患者及家属，一旦穿剌不成功要当面道歉。主管部门及病区护士长加强对清洁员工作的督查，给患者创造一个安静舒适的休养治病的环境。科内要加强言行规范的培训。不要把情绪带入工作，对患者要和蔼。再次向医院领导反映。维护患者的基本权益，希望医院领导引起重视，病床间有窗帘隔开设施也显示了医院的管理层次。加强基础护理及晨间护理，一般情况下每周更换一次，脏了随时更换。要求护士长每日常规的四次巡查病房，能及时
17、发现和解决存在的护理质量和护理服务问题，合理满足患者及家属需求，实行人性化护理管理。,七.2015年第一季度临床护理质量安全分析,成因分析,1月份事件：轻度伤害4例；中度伤害3例事件报告形式：主动上报,事件发生经过：轻度伤害4例导尿时误插阴道 患者，王小玲，女，30岁，右膝半月板损伤，1.11.10：00，术前导尿时可能误插阴道后引起出血（患者前不久刚做完宫颈糜烂手术），患者极大不满，投诉至院长。（一病区）配错、发错药1.12.10：00，13床的药发给28床，发现后及时纠正；1.15.护士配制药时，将17床的七叶加到20床。及时发现后重新配制（一病区）病区术前准备工作不到位 1.20.13.
18、00患者李珠梅，女，53岁，左尺骨骨折，医生通知急诊手术，护士个人认为不属急诊，没有按医嘱执行，使手术延时1个小时。（一病区）中度伤害4例跌倒 1.18.13.00，患者李香娣，女，62岁，腰突症，患者自行锻炼不慎滑倒，并出现胫腓骨骨折转一病区治疗。（二病区）,成因分析（鱼骨图）,10月份事件：护理隐患3例；轻度伤害3例事件报告形式：主动上报,工作责任心不强,擅自让人替代又没认真交接,未认真履行岗位职责,未执行三查七对,配错、发错药2例,导尿时误插阴道 1例,病区术前准备工作不到位1例,岗位职责不明确,工作责任心不强,执行医嘱不到位,跌倒1例,医与护交班，护士未进行有效指导,地面、墙上无防跌倒
19、标识,安全风险防范意识淡漠,工作责任心不强,操作生疏,提前2小时 导尿不可取,沟通不到位，患者不配合,对策及成效,对策1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.术前导尿规定时间在术前半小时内完成。3.责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间。4.树立慎独精神，加强工作责任心，完善岗位职责，做好合理分工与调配。工作上做到互学互尊，团结合作。5.讲究职业道德，倡导文明礼貌，促进护患沟通，不断完善自我，做到：自尊、自重、自爱、自强。6.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。7.正确指导患者功能锻炼，重视对高危跌倒坠床患者
20、评估，特别是老年人保证评估率95%。,成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，做到了谁班上出现问题有源可查。同时护士提高了对高危跌倒坠床患者评估及防范意识与处理措施，严格了查对制度。,成因分析,3月份事件：无伤害事件1例；轻度伤害4例事件报告形式：主动上报,事件发生经过：无伤害事件1例：手术室标本丢失 3月14日，患者陈云军，男，42岁，痛风石切除术，术后标本未妥善保存，当与检验科核对时发现少了标本（手术室）轻度伤害4例：护士针刺伤 3月11日，实习护士江玲玲，给55床患者拔针时不慎右中指末节针刺伤，可见伤口的血液（该患者属乙肝“小三阳”），立即给伤口冲洗、消毒。填报医务人
21、员职业暴露登记表。（一病区）患者走失 患者占小青，男，77岁，右手指感染，患者于2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应他赶车回家）。当班护士会直接向上汇报。护士存在着对患者外出可能会发生意外的意识淡漠。（一病区）烫伤患者祝师香，女，86岁，左股骨粗隆间骨折，3月17日22：00护士发现巡病房时发现患者用暖宝宝后引起的左小腿中下内侧面积108cm浅度烫伤，经烧伤膏局部涂一周后，基本愈合。（一病区）延时执行医嘱3月24日晨会交班中得知新进患者14床，姜林忠，男，56岁，左肋骨骨折，长期医嘱从上午10；00开出。一直到下午20：00才
22、执行。,成因分析（鱼骨图）,3月份事件：无伤害事件1例；轻度伤害4例事件报告形式：主动上报,手术室标本丢失,工作责任心不强,标本管理不到位，无标本专入地点及固定的标本存放箱,操作不规范,操作不慎,护士针刺伤,工作责任心不强,安全及风险意识淡漠,患者走失,入院宣教及告知工作未到位,未进行护士交接,安全意识淡漠,烫伤,延时执行医嘱,入院宣教及告知工作未到位,护士未加强病区的巡视,评估不到位,工作责任心不强,工作责任心不强,交接班不清楚,未执行查对,对策及成效,对策1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.加强护理人员的工作责任心，科室要定期组织业务学习，强化培训3.每个患者入院后应及时强调不能随意外出，一旦发现外出后（未履行安全告知手续）应立即向主管医生及上级汇报。外出患者认真做好交接，墙上提示，接班者还要查看是否履行安全告知手续。4.手术室要履行岗位职责，强化护士的慎独精神，加强标本管理，制定单独容器和标本箱，标本要集中存放，定位放置。5.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。6.重视对高危烫伤患者评估，特别是老年人保证安全。7.认真做好入院患者的宣教工作。,成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，做到了谁班上出现问题有源可查。提高了护理人员的安全防范意识，加强了护患沟通。,Thank you,
