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1、G+细菌的诊治简介,常见的G+球菌 葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是IE,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,常见的G+球菌链球菌,溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌,常见的G+球菌肠球菌,粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌,临床分离的粪肠
2、球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。,常见的G+球菌其他球菌,微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌,引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎,院内G+菌耐药现状,葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(
3、MSSCoN)肠球菌屎肠球菌粪肠球菌肺炎球菌对青霉素,耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP,VRE、,近年来临床耐药菌株检出率增长迅速,National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System,1999年与1994-98年相比，ICU中耐药菌株检出率明显增高,增长率*(%),耐氟喹诺酮铜绿假单胞菌,耐3代头孢菌素大肠埃希菌,耐甲氧西林金葡菌,耐万古霉素肠球菌,n=2657,n=1551,n=2546,n=4744,n=1839,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,*耐药菌株增长百分比,医院获得性MRS（HA-MRSA）,主
4、要感染住院患者，都是通过身体接触传播的。（年龄大、病情严重、皮肤有伤口或有导管者）是手术切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原，且死亡率高。传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。,社区获得性MRS（CA-MRSA）,一般认为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期亦无医疗保健机构接触史。有的学者建议CA-MRSA 应改为社区发病(community onset)MRSA(CO
5、-MRSA)更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。最近CDC 建议鉴别两者的标准为:CA-MRSA 应是:自患者在门诊或入院48 h 以内分离的菌株;该患者1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史;无留置导管或人工医疗装置。,New Engl J Med,2005,352:1436-1444.,社区获得性MRS（CA-MRSA）,社区获得性MRSA，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属于SCCmec分型中的IV、V型（staphylococcal cassette chromosome)。对内酰胺类抗生素耐药,但无其他非内酰胺类的耐药基因。1997年在纽约首先
6、发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分型 IV、V I、II、III 杀白细胞毒素+耐药 内酰胺类 多重耐药,社区获得性MRS（CA-MRSA）,有关CA-MRSA 的文献荟萃分析,重点分析:住院患者MRSA 分离株中CA-MRSA 的百分率;社区人群中MRSA的带菌率。结论是:医院MRSA 分离株中CA-MRSA 占30.2%(回顾性分析)和37.3%(前瞻性分析);8 350 名社区人
7、群中分离获得MRSA 者占1.3%,其中无危险因素的4 825 名中CA-MRSA 的带菌率0.2%。因此作者认为有效的控制HA-MRSA 在社区人群中的传播是当务之急。,Clin Infect Dis,2003,36:131-139.,HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Me
8、d.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式监狱军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享器械/毛巾 吸毒,耐万古霉素的肠球菌（）,1986年发现有质粒介导的VRE。CDC：美国VRE由1989年4上升到1995年的10。耐药机制：粘肽链末端成分发生改变，使其对万古霉素的亲和力降低，这种改变由一组基因决定。这种获得性耐药有三种表现型：VanA，VanB，VanC。VanA：染色体上，诱导高水平耐药
9、，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。,肠球菌,对-内酰胺类耐药是由于PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!对氨基糖甙类耐药的机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。粪肠球菌对氨苄西林敏感（国外），屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。,肠球菌耐药机制,耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽类抗生素耐药的肠球菌（万古霉素MIC 32ug/ml）。机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使
10、万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌，vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐药。,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰
11、酶。,PRSP,对青霉素G耐药(MIC0.1,1.0)：头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感，左氧、莫西、加替体外有活性,治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物,Weigelt JA.et al.Am J Infect Cont
12、rol.2010 Mar;38(2):112-20.,G+菌,既往药物,新型药物,金葡菌肺炎链球菌肠球菌,万古霉素复方新诺明四环素类利福平夫西地酸,利奈唑胺奎奴普汀/达福普汀替加环素达托霉素,已上市的对G+的抗菌药,利奈唑胺,独特的抗菌作用机制通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药口服给药吸收迅速，生物利用度接近100%，故口服或静脉内给药无需调整剂量,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.,发展中的新抗菌药物,现状和争论
13、,百花齐放，百家争鸣地位：替加环素？达托霉素？替考拉宁？万古霉素？利萘唑胺？焦点,优劣首选过时,集中在MRSA上,具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部)副作用/毒性,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.,TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,克林霉素,治疗MRSA感染,万古霉素,不过时It works mostly耐药罕见,过时组织浓度蛋白结合需要高的谷浓度Poor target attainmen
14、t when MICs1VISA 和 hVISA 毒性杀菌相对较慢,院内感染常见的疾病,肺部感染（HCAP）血流感染（导管相关性）泌尿系感染皮肤软组织感染。,卫生保健相关性肺炎(HCAP),HCAP,院内获得性肺炎,社区获得性肺炎,HAP的病原菌,NNIS System.Am J Infect Control.1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,肠杆菌属,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,白色念珠菌,其它,金黄色葡萄球菌是HAP最常见的致病菌,1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-1162.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903,经验性治疗多药耐药风险,潜在的病原体铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 耐甲氧西林金葡菌 抗生素耐药（超广谱 内酰胺酶 包含在内）的G-肠杆菌肺炎克雷白杆菌肠杆菌属嗜肺军团菌,推荐的治疗方案头孢吡肟，头孢他啶亚胺培南，美罗培南哌拉西林/三唑巴坦+氨基糖甙类环丙沙星，左氧氟沙星+利奈唑胺万古霉素(大环内酯类，喹诺酮类),
