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1、小儿腹泻Infantile diarrhea,小儿腹泻（infantile diarrhea），腹泻病,概念：一组消化道综合症，以大便次数增多和性状改变为特征。6月2岁小儿多见婴幼儿最常见疾病之一,病因（etiologic factor）,感染因素（affectoi）非感染因素(no-affectoi),感染因素细菌感染(bacterial infection),致腹泻大肠杆菌致病性大肠杆菌（enteropathogenic E.coli，EPEC）产毒性大肠杆菌（enterotoxigenic E.coli，ETEO）侵袭性大肠杆菌（enteroinvasive E.coli，EIEC）,感
2、染因素细菌感染,空肠弯曲菌（campylobacter）侵入空肠、回肠和结肠耶尔森菌（Yersinia）其它：鼠伤寒菌(mous typhus)金黄色葡萄球菌(staphyloccus aureus)难辨梭状芽胞杆菌(clostridium difficile)绿脓杆菌(Bacillus aeruginosus),感染因素病毒感染(viral infection),轮状病毒（rotavirus,RV）星状病毒(Astrovirus)柯萨奇病毒(Coxsackie)埃可病毒(echovirus)肠道腺病毒(Enteral adenovirus)诺沃克病毒(Norwalk virus)冠状病毒(C
3、oronavirus),感染因素（affectoi）,真菌(mycetes)：白色念珠菌(Blastomyces albicans)曲菌(AspergillusBlastomyces dermatitidis)毛霉菌(Mold fungus)寄生虫(Parasite)：阿米巴原虫(amebic protozoa)蓝氏贾第鞭毛虫(flagellate)隐孢子虫(cryptozoit),感染因素肠道外感染,其他系统感染同时合并肠道感染,非感染因素,饮食不当(Improper diet),发病机制,渗透性渗出性分泌性肠道功能异常性,发病机制病毒性肠炎,病毒性肠炎病毒进入小肠粘膜粘膜绒毛破坏双糖酶活性
4、下降 载体减少 消化吸收面积减少双糖吸收减少 偶联转运减少 糖脂肪吸收减少糖、电解质、脂肪堆积渗透压增加水样泻,发病机制肠毒素性肠炎,细菌 肠腔繁殖肠毒素不耐热肠毒素 耐热肠毒素腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cATP GTP cGTP抑制上皮细胞Na、Cl和水的吸收，促进Cl的分泌Na、Cl和水增多水样泻（大量）,发病机制侵袭性肠炎,侵袭性细菌侵袭小肠或结肠肠壁黏膜充血、水肿、炎症细胞浸润脓血便,发病机制饮食不当致腹泻,食物质和量不当消化障碍食物积滞小肠上部，pH细菌上移繁殖（发酵、腐败、产生毒素）有机酸堆积、肠毒素肠腔渗透压、肠蠕动水样腹泻,腹泻病分期、分型,急性：病程小于2周轻型：主
5、要为肠道症状重型：肠道症状脱水、电介质紊乱和全身中毒症状迁延性：病程2周2月慢性：大于2月,临床表现(Clinical manifestation),轻型病因多为食物不当大便次数增多、稀薄带水、黄或黄绿可有溢奶、呕吐无脱水及全身中毒症状,临床表现,重型呕吐食欲低下大便次数明显增多，常达10余次大便稀水、蛋花汤样或脓血便水电解质酸碱平衡紊乱脱水(dehydration)代谢性酸中毒（Metabolic acidosis）低钾血症(Kaliopenia)低钙(low calcium)、低镁血症(Hypomagnesemia),特殊类型肠炎临床表现,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）常发于冬秋季，散发或小流行
6、6月-2岁小儿可伴有发热、呕吐、上呼吸道感染大便日10余次，稀水蛋花汤样水电解质紊乱粪镜检正常或见少许白细胞自限性,特殊类型肠炎临床表现,侵袭性细菌肠炎多见夏季，常年发生发热甚至高热大便次数频繁、每次量不多、里急后重感黏液脓血便粪镜检见大量白细胞和数量不等红细胞粪培养见相应细菌部分可合并败血症,常见致肠炎侵袭性细菌,大肠杆菌,空肠弯曲菌,耶尔森氏菌,鼠伤寒沙门氏菌,特殊类型肠炎临床表现,出血性大肠杆菌肠炎大便次数多黄色水样便、血水样便、特殊臭味大便镜检：大量红细胞腹痛,特殊类型肠炎抗生素相关性肠炎,伪膜性小肠结肠炎（seudomenbraneouscolitis）难辨梭状芽胞杆菌及其毒素 抗生
7、素和/或体弱者腹泻、腹痛，黄绿色水样便斑块状伪膜：纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白及坏死细胞碎屑组成 发热、谵妄，脱水、酸中毒甚至休克大便厌氧培养、粪内细胞毒素检测停抗菌素、对症支持及灭滴灵口服,特殊类型肠炎抗生素相关性肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎继发于菌群失调或慢性疾病基础上发热、呕吐、电介质紊乱腹泻，暗绿色带粘液镜检：大量脓细胞。可见G球菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,特殊类型肠炎抗生素相关性肠炎,真菌性肠炎（fungalenteritis）继发于免疫低下或菌群失调多为白色念珠菌所致常伴鹅口疮，病呈迁延腹泻。黄色带粘液和豆腐渣样细块镜检：真菌孢子和菌丝沙钵氏培养,诊断与鉴别,确定腹泻大致
8、确定病原镜检无/少白细胞镜检多白细胞确定有否脱水电介质紊乱与特殊性疾病鉴别生理性腹泻菌痢坏死性肠炎,诊断流程,次数明显增加或/性状改变腹泻病镜检 白细胞无或少 白细胞多侵袭性细菌 血清特异抗体 病毒检测 粪培养 吞噬细胞细菌性痢疾？阳性 阴性 阳性 阳性 阴性 考虑相应病原 消化不良等 病毒肠炎 相应细菌肠炎 不排除,肠道外感染、非侵袭性细菌等的肠道内感染、喂养不当,治疗急性腹泻,饮食继续平日乳品人工喂养者可暂时以稀释奶、米汤、稀饭为主呕吐重者暂禁食，不禁水病毒感染者，可能有乳糖酶缺乏，暂停乳类,治疗急性腹泻,纠正水、电介质紊乱Oral rehydration salts，ORS，口服预防及纠
9、正轻中度脱水预防时为随意口服轻度脱水：5080ml/kg，中度脱水：80100ml/kg。812h内补足2/3张，新生儿、心肾功能不全不用；呕吐、腹胀、休克者不用,治疗急性腹泻,纠正水、电介质紊乱静脉补液第一天总量：轻度 90120ml/kg；中度 120150ml/kg；重度 150180ml/kg补液性质：低渗性 2/3张，等渗性 1/2张，高渗性 1/3张。一般1/2张,治疗急性腹泻,静脉补液第一天补液速度原则：先快后慢，先浓后淡严重脱水周围循环障碍者，等张含钠液（2份NS1份1.4%碳酸氢钠），20ml/kg，1h内快速输入余下液体，810ml/kgh；脱水纠正后，余液改为5ml/kg
10、h,治疗急性腹泻,静脉补液第一天纠酸5碳酸氢钠，5ml/kg，或按公式计算，先给一半补钾见尿补钾钾浓度0.3补钙12ml/kg次，10ml，等量葡萄糖稀释后静滴补镁25硫酸镁，0.2ml/kg次，深部im，3次/日,治疗急性腹泻,静脉补液第二天补充继续丢失量，1/31/2张补充生理需要量，5060ml/kg，1/41/3张补钾、纠酸能口服者可口服,治疗急性腹泻,药物治疗抗感染药物 病毒性及非侵袭性，不用；侵袭性，用。常用针对阴性杆菌药物：庆大霉素、丁氨卡那霉素、头孢噻肟钠、红霉素等微生态药物 双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、宫入菌、需氧芽胞杆菌肠粘膜保护剂 蒙脱石粉（思密达、必奇）勿用止泻剂,治疗慢性、迁延性腹泻,寻找病因纠正水电介质紊乱饮食治疗母乳喂养调整饮食去双糖饮食去除过敏饮食静脉营养要素饮食（elemental diet）补充营养素抗生素,预防,合理喂养养成良好卫生习惯注意护理勿滥用抗生素避免交叉感染轮状病毒疫苗,讨论,男，1岁发热、腹泻2天，10月2日入院大便日10余次，黄色蛋花汤样咽充血，皮肤略干，哭有泪，前囟略凹，眼窝不凹陷镜检无白细胞、红细胞粪培养（）问题：可能诊断处理原则,
