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1、1,慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展,天门市第一人民医院心内科陈礼学2007年11月,2,概论,一、心力衰竭（HF）是一种复杂/严重的临床症状群：1、HF发病率/患病率随着年龄的增加而成倍增加；2、HF严重影响生活质量和生存率；HF的死亡率是同龄普通人群的4-8倍；5年存活率与恶性肿瘤相仿；我国50家医院住院调查材料：HF住院率占同期心血 管病20%，死亡率占40%，说明预后严重；3、HF诊疗支出负担严重：发达国家HF诊疗费用占卫生支出总经费1-2%，住院费用是肿瘤2倍，所以HF防治是近年关注/研究热点。,3,概论,二、HF定义：由于任何原因的初始心肌损伤（MI、血液动力负荷过量、炎症）引
2、起心肌结构/功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。,4,概论,三、HF诊治的新概念：1、HF发生机制改变：旧机制：血流动力学异常新机制：神经激素-细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化；心室重塑后临床表现：心肌质量 心室容量 心室形状改变（球形）,5,概论,三、HF诊治的新概念：2、HF治疗概念改变：旧：短期的血液动力学/药物学措施；新：长期的修复性策略，目的改变HF心脏的生物学性质。,6,概论,三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；旧（传统）：
3、常规治疗：强心、利尿、扩血管。新的标准治疗（新的常规治疗）：（1）神经内分泌拮抗剂 ACEI-受体阻滞剂（-A）（2）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，（3）症状不能控制者加强心剂（Digoxine）总之：ACEI：利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂）-A：地高辛,7,概论,三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；说明（1）地高辛从首选辅助用药；地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用；NYHA心功能级不用地高辛；（2）利尿剂：治疗HF必不可少；保证ACEI、-A作用及减少不良反应；NYHA心功级无体液潴留不用；（3）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经内分泌，使HF恶化，增
4、加死亡率。,8,HF预防,三防 一、防止初始心肌损害 1、四高一抽 高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟 2、冠心病一、二级预防（HOPE）3、风心、心肌炎/病预防 二、防止心肌进一步损害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）AMI后，ACEI（沙坦）、-A 三、防止心肌损伤后恶化 已有HF：用ACEI（沙坦）、-A,9,HF预防,HF致死方式：一、三分式死亡方式：1/3完全未预料猝死；1/3HF恶化基础上猝死；1/3泵功能进行性衰竭死亡二、HF猝死原因：AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂,10,HF治疗,一、病因及诱因去除或缓解：1、瓣膜性心脏病HF 任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害
5、 NYHA心功II级或以上 AOS（重度）病变+晕厥、AP介入或换瓣 2、改变生活方式：根据实际情况适而可止运动 预防链感 3、定期随访 4、不推荐应用营养剂或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生长激素 5、避免应用消炎痛、类抗心律失常药物 未经证实对HF有益的CCB,11,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂 1、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂；NYHA心功能级一般无需给利尿剂；2、不能单一用利尿剂治HF，一般应与ACEI、-A合用；3、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米；4、利尿剂从小剂量开始（H.CT
6、 25mg/d，呋噻米20 mg/d）逐渐加量（H.CT 100mg/d，呋噻米无定量）；5、体重是判断疗效和调整剂量指标；6、利尿剂用量要恰当；,12,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂 7、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是HF恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁胺；8、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用（1）静脉用lasix（1-5mg/min）（2）2或2种以上利尿剂合用；（3）加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）,13,HF治疗,二、肯定为标准治疗药
7、物：（二）ACE-I 1、全部收缩性HF患者必须用ACEI，包括无症状性HF，LVEF45%者，除非有禁忌证或不耐受。2、ACEI疗效在数周-数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展危险。3、ACE-I不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。ACE-I不良反应：（1）与AngII抑制有关：LBP肾功能恶化、高血钾（2）与激肽积聚有关：咳嗽、血管性水肿 4、ACE-I需无限期、终生应用，其剂量：从极小剂量开始，能耐受时3-7d剂量加倍，直至目标剂量/最适合剂量。(见下表),14,15,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（二）ACE-I 5、ACEI与药物合用：一般可与利尿剂合用，无液体潴
8、留，亦可单独应用，无需补钾 与-A合用和/或地高辛合用；可与沙坦合用（？）6、ACEI禁忌症：血管神经性水肿，无尿性肾衰、妊娠妇女；ACEI慎用：（1）双侧肾A狭窄；（2）Cr225.2mol/L(3mg/dl）；（3）高钾 C5.5mmol/L)；（4）LBP（SP90mmHg）,16,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂1、-受体阻滞剂（-A）适应证：所有慢性收缩性HF、NYHA心功能、级，LVEF40%，病情稳定者均须用-A，除非有禁忌证或不耐受。2、告知患者：（1）用-A治疗23个月症状才出现改善，即使不改善亦能防止疾病进展；（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长
9、期治疗。,17,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂3、-A用药时机及用法：（1）-A不能用于抢救的AHF；难治性HF需静脉给药者；（2）NYHA心功能级HF患者需病情稳定（4d内未静脉用药，无液体潴留/体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。（3）从极少剂量开始2-4周加倍（见下表）（4）达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按患者治疗反应来确定剂量,18,19,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂4、-A禁忌证：（1）支气管痉孪病；（2）HR60次/min；（3）以上AvB；（除非安装了起博器）；（4）有明显尿潴留，需大量利尿者，暂不用。,20,HF治疗
10、,二、肯定为标准治疗药物：（三）-受体阻滞剂5、-A应用的监测：（1）血压：LBP，首剂或加量在2448h的发生，加-A更易发生；处理。ACEI或扩血管药，与-A分开用/天；利尿剂不减量。（2）体液潴留HF：起始治疗35d体重，如不处理，1-2HF恶化，需处理：测体重/d，有体重，加大利尿剂；（3）S.B（HR55次/分）或AvB（o、o AvB）应减药/停药,21,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物：（四）洋地黄制剂：1、适应证：收缩性HF，与利尿剂某种ACEI-A合用；快速性室率Af 2、NYHA级不用；3、用法：0.1250.375mg/d(0.25mg/d占70%)70a.肾功能不全用0
11、.125mg/qd或qod 4、注意事项：（1）血清地高辛浓度测定需否，意见不一；（2）地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂量，但HF不需用大剂量；（3）长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应，尚不清楚。,22,HF治疗,三、其他/有前途药物：（一）醛固酮拮抗剂（ALD受体拮抗剂）1、作用：（1）心肌存在ALD受体，使心肌出现低钾、低镁（2）使自己神经功能失调，交感N：副交感N（3）ALD使心肌纤维化（、型胶原mRNA表达增加），心肌重塑致HF。2、用法：近期或目前NYHA心功能级者，用螺内酯20mg/d。,23,HF治疗,三、其他/有前途药物：（二）ARB（Ang受体阻滞剂）1、作用
12、：ARB治疗HF有效：ELITE 试验，Val-HeFT试验 2、可用于不耐受ACE-I患者；3、HF不能用-A时，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP，高血钾，肾功能，但不引起咳嗽及血管性水肿。（三）CCB（钙拮抗剂）1、CCB缺乏治疗HF有效证据，一般不宜用于治疗HF 2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。,24,HF治疗,三、其他/有前途药物：（四）环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物 1、分类：-Ad激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂：米力农 2、适应怔：（1）不主张对CHF者长期、间歇静滴用药；（2）心脏移植前的终末期HF，
13、术后急性HF难治性HF短期应用35d 3、用法：多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力农：负荷量：50g/Kg，后0.3750.75g/Kg/分。,25,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常1、AF并HF，致脑拴塞16%/年：（1）有条件者用Cordacone（可达龙）dofetilide复律并维持窦律；（2）不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，避免以减慢HR为目标使用-A，CCB。抗凝，华法林（令）2NR 23为宜；（3）阵发性治疗也然。2、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失常药物。,26,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常3
14、、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。,27,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低K+、Mg2+等
15、）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。,28,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（二）瓣膜病性HF 1、有瓣膜病的HF药物治疗作用有限，2、严重AoI可用降低后负荷药物（硝苯地平应用较多）3、MS+AF 发生率中危险性高，应用抗凝；4、Ms、AoS有症状者应考虑手术，MI、AoI有症状同样适用手术；无明显症状LVEF心脏扩大也可考虑手术；手术方式：瓣膜修补术、瓣膜置换术，MS用经皮球囊二尖瓣扩张术。,29,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题：（三）HF的抗凝/抗血小板治疗 原则：1、HF+Af或有栓塞史须长期抗凝：华法林、INR 23；2、LVEF左室壁瘤、心脏、心腔内有血栓，抗凝
16、与否未定。3、HF用抗血小板治疗以预防CAD事件，适用证未建立。（四）HF的氧疗 1、HF的并非氧疗适应证，可能使血流动力学恶化；2、HF+严重睡眠低O2血症者，夜间给氧有益。,30,小结,一、HF治疗应依心功能（NYHA）不同分级：级：控制危险因素，ACEI（沙坦）级：ACEI（沙坦）利尿剂、-A、用/不用地高辛；级：ACEI（沙坦）、利尿剂、-A、地高辛；级：ACEI（沙坦）、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用-A。二、HF治疗流程图：（见下图）,31,确定HF诊断（LVLVEF40%）,病因及诱因的去除及缓解（瓣膜病及冠心评定）,判断体液潴留情况,有体液潴留,无体液潴留,利尿剂,ACEI（心功级）,-A（心功II、III级）,醛固酮受体拮抗剂（心功级）,地高辛（心功II级）,32,谢 谢！Thank you!,
