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1、欢迎各级领导、专家莅临我院指导工作！,骨科内植入物手术部位感染预防与控制措施初步探讨,天津市泰达医院骨科 董荣华 20111222,骨科植入物常见不良事件的原因分析：,松动,弯曲、变形,骨折不愈合,感 染,断裂,排异反应,不良事件,5,抗菌药物合理应用,专项整治,6,骨科预防不使用使用抗菌药物指征 I类切口不使用抗菌药物目录,膝关节髌骨力线调整术(POL)膝关节侧副韧带损伤膝关节交叉韧带重建半月板切除术胫骨平台撬拨垫高四肢及躯干软组织肿瘤切除四肢关节骨折内固定术四肢关节内固定取出术脊柱内固定取出术,关节置换：单侧（髋、膝）置换 年龄相对较小 术程顺利、手术时间较短者脊柱手术：1至2个间隙单纯减
2、压 间盘摘除术 1至2个间隙 年轻患者 术程顺利 手术时间较短的减压内固定术例如：颈椎人工间盘置换术颈椎前路植骨钢板内固定术 胸椎管狭窄单纯减压术,手术部位感染的相关因素,两位科主任,四个病区负责人,各级医师,骨一,各级医师,骨二,各级医师,骨三,各级医师,骨四,全科统一认识试探性尝试,9月份骨一组试探性尝试,关节置换和腰椎开窗,四肢内固定手术,内固定取出术,软组织手术,2,5,1,4,排除标准,1 患者高龄75岁 基础条件差 血红蛋白10 109/L 中性粒细胞75%白蛋白37.2（需排除老年人低体温综合症）3个月内有感染史、手术史 凝血功能异常 超过3秒经积极治疗 仍存在明显系统疾病者及实
3、验室检查指标严重异常者2 预计手术时间超过4小时 出血量800ml ASA,11月,10月,9月,类切口手术患者与去年同期相比,2010年10月11月,2011年10月11月,患者出院感染发生例数:0,切口甲级愈合率100%,骨科,创伤四肢：61,2011年10月份-11月份类切口手术未用抗生素例数共136例,关节置换：32,脊柱手术：19,四肢创伤手术：61,两组一般情况,两组患者一般情况及手术种类无统计学差异（P0.05）。2011组切口甲级愈合率100%2010组切口甲级愈合率98.4%,结论,Why?!,抗生素以外的因素,备皮情况,手术人员情况,术中操作,基础性疾病调整，术前准备工作充
4、分,手术室环境,术后处置,一、基础性疾病调整 术前准备工作充分,1 综合治疗手术患者基础性疾病，如糖尿病、贫血、免疫功能低下或高龄患者（大于75岁）及长期卧床患者等。均予以系统性治疗及营养支持，掌握患者饮食情况，予以指导，可结合中医治疗调整。2 术前检查规范、病史采集详细准确，如：是否长期服用抗凝药物、切口周围皮肤情况，如:膝关节置换患者，若有足癣，术前需予以治疗。3 稳定生命体征致具备手术条件：监测体温、血象、C-反应蛋白等正常，病情稳定，无手术禁忌症。,4 择期手术时机选择合理，重症患者生命体征稳定至少持续24h以上，降低患者应激性不良反应。5 对术中、术后相应并发症及风险结合患者基础身体
5、情况，予以合理评估，术前讨论认真详细，如：术中、术后出血量，患肢肿胀情况，术后下地活动时间,可能出现感染的诱因。注：术后患者第一次下地活动时由术者进行指导。,6 相应科室协同治疗，评估手术风险。麻醉师术前一天查看病人，了解患者病情，制定合理麻醉方案，做到麻醉镇痛彻底，镇静适当，术后镇痛完善，降低应激反应，保护免疫功能，缩小麻醉区域，利于早期进食及康复训练。7 术前宣教及沟通，了解患者心理状态，减低患者心理负担。,二 备皮,术区酒精消毒,顺序及方式,术晨再次酒精消毒,注：在手术室无菌条件下术前即刻进行备皮、剃毛，备皮时防止划破皮肤，可选用脱毛膏，备皮范围以术区周边至少30cm为宜，酒精消毒次数3
6、遍以上。,无菌包裹,患者术日入手术室术前准备区进行备皮,手术室环境,注：因温度相对过低可影响患者免疫功能，术中需运用保温毯。,湿度：45%,人数：7,百级,其他,环境温度对细菌生长相关性分析：,2,3,湿度45%,人生活在相对湿度45%65%环境中最感舒适。调查结果显示：低于40%鼻部及肺部等上呼吸道粘膜水分大量损失，粘膜弹性降低，纤毛运动减低，细菌容易附着，呼吸道防御能力降低。大于65%影响人体体温调节能力，导致散热不良，继发体温升高，脉搏加快、头晕等。湿度30%及 60%环境中细菌呈梯度滋生。湿度50%环境中病毒程梯度滋生。湿度60%环境中真菌呈倍滋生。,参考文献：1 American S
7、ociety of Aeueing,Refrgerating and Air-conditioning Engineers.ASHRAE Handbook-fandamentalsMAtlaneu;19932 王昭俊 关于“热感觉”与“热舒适”的讨论。建筑热能通风系统.2005.24（2）年4月 93-94等。,术中细节问题,手术室内三区划分：手术区、麻醉区、器械台区，人员不跨区，不同区域不同服装。,室内限制人数7，限定进出次数2。因术间温度相对过低可影响患者免疫功能，术中需运用保温毯，术中输液，液体温度相对恒定在37-38。,参与手术人员个人清洁及规范操作,六步洗手法增加术者刷手监测密度,消
8、毒液涂抹均匀，肘上3cm。,术前洗澡，防止皮屑等术中脱落，指甲长度适当，口罩、帽子、洗手衣穿戴规范,穿戴手术衣前，双臂至于胸前30cm，保持拱手姿势，不能高于下颌下缘，低于剑突，保证绝对无菌区。,规范消毒,安尔碘,安尔碘,酒精,术前消毒程序,注：操作规范、消毒范围以术区为中心至少15cm，消毒次数3遍以上、均匀涂抹。,细节,顺序以术区为中心，层数至少4层。,针对手术不同，应戴两副无菌手套及全封闭手术帽。如：膝关节置换，可相应减少手套被锐器划破及截骨时骨渣飞溅后返回术野。,规范活动范围，减少不必要的活动。,铺单,穿戴手术衣,无菌区,术中因素,严格执行无菌操作，内置物术前开包，缩短暴露时间。,切口
9、入路、大小选择的合理性，既能充分暴露术野又能减少组织不必要的损伤，根据病人情况不同，个体化执行。,控制手术时间、出血量，尽量减少组织暴露时间。如术中出血量较多时，可运用自体血液回收装置，避免输注异体血，保护机体免疫力。,无菌操作,切口,控制,缝合,缝合层数、方式、针距。每层缝合前均应冲洗，缝合不留死腔符合解剖层次。减少缝线反应。切口受力均匀一致。,5 仔细止血，适当变化体位，观察不同部位随体位变化出血情况。,4 钉道封堵，减少出血量。,3 反复冲洗，逐层缝合前均应冲洗切口。,以膝关节置换为例,2 去除异常组织，如变性滑膜组织。,6 充分引流，不留死腔。自体血回收装置，持续6小时。,1 关节腔内
10、注射吗啡，充分镇痛。,无菌辅料层数及面积,建议,Text in here,Text in here,Text in here,无菌敷料环形加压包扎，至少8层；以切口为中心，周围15cm，注意包扎力度，避免形成止血带效应，做到即起到局部加压止血，又不影响血运。术后需注意末梢血运状况。术后神经干周围置管镇痛泵技术（PCRA），可提高痛域，且不影响关节运动，利于早期康复。,注意伤口换药时机及场所；观察切口愈合情况，局部皮温、皮肤情况，有无异常渗出，局部是否肿胀；观察引流量及性质，引流是否充分，有无局限性肿胀；保持局部温暖，促进血液循环；及时处置异常情况。,常规监测体温、血象，C-反应蛋白等早起感染的
11、实验室数据。,排除其他原因引起的发热，如：贫血、药物热等，及时处理。,术后,术后情况及处置,其他预防措施,根据麻醉方式，术后患者平卧2-6小时，后嘱患者半卧位，床头抬高30-60，使膈肌下移，相对可避免肺部呼吸死腔，并促进膀胱收缩，利于排尿，降低肺部和泌尿系感染的可能。48小时内切口局部冰敷，每3小时冰敷一次，一次15分钟，促使局部血管收缩，减少组织渗出，利于消肿。充分合理利用物理治疗，如激光、微波等，辅助切口愈合。鼓励患者早期下地活动，促进恢复，进一步降低感染血行转移的潜在风险。,感谢院领导、手术室、供应室、检验科及相关科室给予的帮助。仅为骨科针对抗生素合理应用及围手术期预防感染措施的粗浅经验总结，望各位领导、同仁予以更正。,感谢聆听！,
