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1、第五篇 泌尿系统疾病,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,徐钢,学时数：1学时,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导
2、致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定义,是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于
3、复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见,二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张,三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常 肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,四、细菌致病力：细
4、菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110,临床表现,一、膀胱炎：占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tendern
5、ess等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可下降,三、无症状细菌尿隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP 尿细菌学检查其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,尿细菌学
6、检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本,女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,影像学检查,诊断标准,以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/ml可
7、拟诊,淋球菌：分泌物涂片 ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌,尿感定位诊断,上、下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术尿2-MG测定,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,治 疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青
8、霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置
9、导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,一、急性膀胱炎 最常见1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2.复诊时处理 停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎,(2)仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症,二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，
10、根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,三、再发性尿路感染的处理复发 多1月内发生重新感染 多1月后发生对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查,1.症状消失，无
11、细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法,六、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,七、无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有复杂情况的患者，一般不宜治疗,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径尿路感染实验室检查意义尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,
