《抗菌药物的应用2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的应用2.ppt（85页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、抗菌药物的合理应用,重庆医科大学附二院药剂科:魏来,抗菌药物使用率,卫生部50%，WHO 30%实际使用率：三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用,第1节 抗菌药物的临床药代动力学,抗菌药物的体内过程：-吸收-分布-代谢-排泄,1吸收,一般药物口服后12h，肌注后0.51h血浓度达峰值。口服后吸收迅速而完全，生物利用度高者有：氯霉素、头孢氨苄、阿莫西林、氧氟沙星等 口服后甚少吸收或不吸收的有：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古毒素、两性霉素B等青霉素类多可被胃酸破坏，口服青霉素V和氨苄西林后分别吸收给药量
2、的10%25%和30%50%,2分布,一般血供丰富的组织，如肝、肾、肺等药物浓度较高，脑、脑脊液、骨、前列腺等药物浓度则较低。,各种组织、脏器中浓度较高的抗菌药物,3代谢,抗菌药物在体内代谢后有两种结果1.代谢物可保持原有抗菌活性2.减弱或消失,4排泄,多数抗菌药自肾排出，尿药浓度高达血浓度的数十至数百倍以上胆汁排出：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林等粪排泄：大环内酯类、四环素类、利福平等经血液透析清除：氨基糖苷类和头孢菌素类,二 抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义：-达到有效血药浓度-合理的给药途径-尽量避免局部用药-考虑血脑屏障和血-胎盘屏障-尿药浓度,药效学
3、、药代动力学与疗效的关系：抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能否达到有效浓度并清除其中的病原菌,抗菌药物体内杀菌活性可分为：-浓度依赖性：在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。属于这一类型者有氨基糖苷类，喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑。-时间依赖性：药物浓度在一定范围内与其杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可以迅速重新生长繁殖。青霉素类和头孢类属于此种类型。,第2节 治疗药物监测,治疗药物监测（TDM）：系通
4、过测定病人治疗用药的血或其它体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。,需进行TDM的抗菌药物：毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者新生儿期使用易发生严重毒性反应者肾功能减退时易发生毒性反应者某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到有效药物浓度或浓度过高有可能导致毒性反应发生,第3节 抗菌药物的作用原理,抗菌药物可根据其对病原微生物的作用强弱，分为抑菌剂和杀菌剂：抑菌剂类抗菌药物通常作用缓和、应用疗程偏长，方能有效抑制细菌生长。重要的抑菌药物有：氯霉素、四环素、大环内酯类等。杀菌性抗菌药物以青霉素
5、、头孢菌素类、氨基糖苷类为主，通常具有较强和较快的抗菌作用。,按照抗菌药物对细菌作用方式和靶位的不同可分为4种基本作用机制：-影响细菌细胞壁合成，具有此种作用的抗菌药物包括-内酰胺类、糖肽类、磷霉素类、杆菌肽等。-损伤细胞膜，多粘菌素、两性霉素B、咪唑类、三唑类。-影响蛋白质合成，由于细菌核糖体的结构与功能与哺乳动物细胞不同，为抗菌药物选择性抑制作用提供了条件。具有此种作用的抗菌药物有氯霉素、四环素、大环内酯、氨基糖苷类、林可霉素等。-抑制细菌核糖核酸的合成，直接抑制DNA和RNA的合成。,第4节 抗菌药物的联合应用,联合用药的目的是希望达到疗效提高而毒性减轻，实际上是很难实现的，常以无关或叠
6、加作用最多。抗菌药物相互作用机制主要由抗菌作用机制和部位不同的药物联合。可分为药效学相互作用（相加、协同、拮抗）和药物代谢动力学相互作用两大类。,第5节 细菌对抗菌药物的耐药性,耐药性的种类：固有耐药性，获得耐药性，多重耐药性，交叉耐药性。耐药性的表达主要通过：-由耐药菌产生破坏抗菌药物的灭活酶,钝化酶。-使细胞壁和细胞膜通透性发生改变，抗生素不易进入细菌内发生作用。-改变抗菌药物作用靶位。-泵出机制。某些细菌以某种机制为主，有的可以存在几种耐药方式。耐药机制十分复杂，但由质粒介导的灭活酶和钝化酶的产生是细菌耐药的主要机制。但在自然条件下，无论何种方式产生的耐药菌，均只占少数而重要性不大。只有
7、在抗菌药物选择的压力下，大量敏感菌被抑制，耐药菌才能发展为优势菌而引起流行。目前热点主要是细菌耐药性问题。,第6节 抗菌药物的不良反应,任何一种抗菌药都有不良反应，包括：-毒性反应-变态反应-二重感染-耐药菌产生-三致（致突变、致畸、致癌）,第7节 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原及药敏试验结果选用抗菌药物。3.按照药物抗菌作用特点及体内过程特点选择用药。,4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案。遵循的原则：品种选择给药剂量；给药途径；给药次数；疗程；联合应用。,抗菌药物预防性应
8、用的基本原则,一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤，应用肾上腺皮质激素等患者。二.外科预防用药，1.外科手术预防用
9、药目的2.外科手术预防用药基本原则(1).清洁手术：(2).清洁-污染手术(3).污染手术：(4).外科预防用抗菌药物的选择及给药方法,给药方法：时间较短（2h）清洁手术术前用一次清洁污染手术2448h污染手术可根据患者情况酌量延长 选用药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低的品种：头颈、血管、四肢用一代头孢菌素，上下呼吸道用二、三代头孢菌素，上下消化道用二、三代头孢菌素+甲硝唑。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,
10、不同病理生理条件下的使用,肾功能减退时抗菌药物的选用1、用正常剂量或剂量略减的有:大环内酯类、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2、剂量必需按肾功能减退程度而调整，提倡进行TDM的有：氨基糖苷类、多黏。3、不宜应用的有：四环素类(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,肝功能减退时抗菌药物的应用1、慎用或减量使用大环内酯类、林可霉素和克林霉素。2、避免应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四环素类、磺磺胺类、酮康唑等3、严重肝病时减量使用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢
11、噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)4、不需调整剂量的是氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,不同病理生理条件下的使用,老年感染患者 避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量，宜选用杀菌剂,小儿感染患者1、给药间期较成人长2、尽量避免应用主要经肝脏代谢(如氯霉素、磺胺药)和经肾排泄(如氨基糖苷类、万古霉素)的抗菌药。3、不可用氟喹诺酮类4、不宜肌注给药5、需按日龄而调整给药方案(1个月内),妊娠期患者A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有
12、毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理（一）分级原则1非限制使用 2限制使用 3特殊使用：,抗菌药物的分级管理,第8节 抗菌药物的临床应用一-内酰胺类：1、青霉素类：（1）该类药物生物半衰期短（01.5h），需要多次给药（2）不良反应少，是目前最安全的抗菌药物。过敏反应是其主要ADR，用前作皮试。（3）性质不稳定，应现配现用，并单独使用，尤其与碱性药物配
13、伍。（4）天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌，对革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。抗菌谱：呼吸道常见G+球菌及大多数厌氧菌；肠球菌敏感性较差；金葡菌及表葡菌多耐药；（5）半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。,（6）半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效，对绿脓杆菌无效；（7）对绿脓杆菌有效的青霉素，例：羧苄西林、替卡西林、美洛西林等（8）羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西 林对铜绿假单胞菌有效，应谨慎使用。不良反应：是所有抗菌素中毒性较低的一类，主要不良反应是不同程度的超敏反应。,注意事项1.无论采用何种给药途径，用青霉
14、素类药物前必须详 细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3.全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,4.青霉素不用于鞘内注射。5.青霉素钾盐不可快速静脉注射。6.本类药物在碱性溶液中易失活。过敏性休克的防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，用前作皮试（观察20分钟），做好药物（肾上腺素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，一定在治疗室或病
15、房用药。,2、头孢菌素类：（1）第一代，例：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄等；抗菌谱：主要针对G+球菌，对-内酰胺酶不稳定。有潜在肾毒性，避免超剂量用药。（2）第二代，例：头孢呋辛、头孢克罗、头孢替安等。抗菌谱：对G+球菌及G-杆菌均有效，对-内酰胺酶较稳定。对铜绿假单胞菌无效，易耐药,（3）第三代，例：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。抗菌谱：主要针对G-杆菌，对-内酰胺酶稳定，但ESBLS能破坏其活性结构。头孢哌酮、头孢他啶有较强的抗绿脓杆菌的作用，头孢哌酮80%由胆道排泄，较适用于胆道感染。头孢哌酮和头孢孟多有导致出血现象发生，使用时间较长时应给予维生素K，并不得与抗凝药、非甾体抗
16、炎药合用，患者应禁酒。头孢曲松：特点是长效，半衰期长，可达8小时，每天治疗一次即可。,（4）第四代，例：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹胺等。抗菌谱：对G+球菌及G-杆菌有效，对某些染色体介导的-内酰胺酶较三代稳定。对革兰氏阳性菌作用比三代强大，但仍比一代差，抗菌谱广泛应慎用。不良反应：毒性低，不良反应少。,注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性
17、休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料,头孢菌素类抗生素的品种与特点,3.其他内酰胺类（1）头霉素,例：头孢西丁、头孢美唑。抗菌谱：与二代头孢相似。（2）碳青霉烯类,例：亚胺培南、美罗培南等。抗菌谱：对G+球菌、G-杆菌，厌氧菌有强
18、大的抗菌作用，对嗜麦芽黄单胞菌及黄杆菌无效。对-内酰胺酶高度稳定，由于其广谱、高效、耐酶的特点。主要用于病原菌未明重症感染及多种细菌混合感染的经验治疗；多重耐药的细菌感染。,不良反应：亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。,注意事项 1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因
19、此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,（3）单环内酰胺类抗生素，例：氨曲南。抗菌谱：主要针对G-杆菌。（4）氧头孢类：拉氧头孢、氟氧头孢。具有第3代头孢菌素抗菌谱广，抗菌活性强的特点，对厌氧菌也具有良好抗菌作用。对-内酯胺酶稳定，半衰期较长。拉氧头孢可能影响凝血功能，大剂量应用时有出血倾向。,（5）-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦。作用：使细菌提高或恢复对-内酰胺类抗生素的敏感性。常用剂型：青霉素类或头孢菌素/-内
20、酰胺酶抑制剂复合制剂。临床常用：有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。,抗菌谱阿莫西林/克拉维酸适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适
21、用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。,注意事项1应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸
22、氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,二 氨基糖苷类抗生素,氨基糖苷类抗生素的共有特点作用机制主要为抑制蛋白质的合成，为杀菌剂；抗菌谱广;水溶性好，性质稳定，在碱性环境中作用较强；,与人血清蛋白结合率低，大多10%；胃肠道吸收差，肌注后大部分经肾以原形排出，肾功能减退时血药半衰期显著延长；细菌对不同品种间有部分或完全交叉耐药;有肾毒性、耳毒性和神经肌肉接头的阻滞副作用。推荐每日1次用药,抗菌谱：G-杆菌有强大抗菌活性，葡萄球菌、结核杆菌
23、有效，对肠球菌作用较弱。抗生素后效应 系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。较少单独使用，常与-内酰胺类、氟喹诺酮类联用。不良反应：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等。,注意事项1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作
24、用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8本类药
25、物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,新一代氨基糖苷类抗菌药的特点：奈替米星：对多种耐药菌仍具有强大的杀菌能力。良好的抗生素后效应：有效抗菌时间可达24h。高度的用药安全性耳肾毒性低于2.5%（其它几个品种3.213.9%）。依替米星：半衰期长于奈替米星，其特点与奈替米星相似。,三四环素类抗生素：为快速抑菌剂，主要抑制蛋白质合成；也可以引起细菌胞质膜通透性改变。抗菌谱广，除常见细菌外，尚对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌和阿米巴原虫均有抑制作用。适应症：布氏杆菌病、霍乱、回归热、衣原体和立克次体病。,注意事项1.禁用于对四环素类过敏的患者。2.牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）
26、接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。3.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。4.四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。5.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用,四 氯霉素类抗生素,1.特点：2.抗菌谱：3.不良反应：,4.注意事项1)对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。2)由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。3)禁止与其他骨髓抑制药物合用。4)妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。5)早产儿、新生儿
27、应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。6)肝功能减退患者避免应用本药。,五大环内酯类,1.特点2.抗菌谱3.注意事项1)禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2)红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。,3)肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。4)肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。5)妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6)乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10
28、.5，缓慢静脉滴注。,六、林可与克林霉素 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素 抗菌谱1.林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2.克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。,注意事项 1.禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。2.使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。3.本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。
29、4.有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。5.本类药物不推荐用于新生儿。6.妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。7.肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。8.静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。,多肽类抗生素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。抗菌谱1.万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染
30、。2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。4.替考拉宁：对革兰阳性需氧和厌氧菌具强大作用，不良反应较万古霉素低，因此可作为万古霉素替代用药。,注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.不宜用于：（1）预防用药（2）MRSA带菌者（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药（4）局部用药。3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。,4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量
31、，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压,八 喹诺酮类抗菌谱 1.泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等
32、革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。,新一代喹诺酮类药物特点：1.对革兰阳性和阴性菌均具抗菌作用，对革兰阴性菌有强大杀
33、菌作用；2.某些品种对结核杆菌、支原体等亦有作用；3.细胞内浓度较高，对细胞内细菌如军团菌、沙门菌、分支杆菌等作用良好；4.与其他抗微生物药无交叉耐药性；5.半衰期较长（大多在37h或更长）；6.副作用大多轻微。,注意事项1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减 少本类药物的吸收，应避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的
34、患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6.本类药物可能引起皮肤光敏反应（洛美与氧氟相似，光敏较突出）、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,目前应用于临床的含氟喹诺酮类品种,九、合成抗菌药1.呋喃类：呋喃妥因，呋喃唑酮和呋喃西林2.孟德立酸3.磺胺类及甲氧苄啶作用机理：特点 4.甲硝唑和替硝唑 5.唑烷酮类抗生素：利奈唑胺,人工合成的唑烷酮类抗生素,十、其他：1、夫西地酸 2、替加环素,第9节 抗结核病药和抗麻风病药,抗结核病药 1.异烟肼 2.对氨水杨酸 3.乙
35、胺丁醇 4.利福霉素类 5.其他抗麻风病药：氨苯砜，氯法齐明,第10节 抗真菌药,1.多烯类 2.嘧啶类：3.咪唑类和三唑类：,病历一：患者：女，29岁，产科 因“停经40周”入院 辅助检查：无异常 入院诊断：G8P140周孕 手术时间：2009.07.18 在硬膜外联合麻醉下行剖宫产手术；手术进行时间：09：1510：00,用药情况：7月18日 10：307月23日 16：00 阿奇霉素0.5g+0.9%NS 500ml QD 静滴 头孢他啶2.0g+0.9%NS 250ml BID静滴评价：患者为青年女性，因“停经40周”入院，子宫类手术属清洁-污染手术，面积不大，时间不长，有预防用药的指
36、征，术前术中未用术后用，联合使用阿奇霉素和头孢他啶预防感染，术后5天停药,评价结果：有适应症（合理）合理：术中无须追加，溶媒，单次剂量，每日给药次数，用药途径 不合理：未在结扎脐带后给药，药物选择起点高，术后用药时间长 联合用药：无指征,病历2,男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日 3月17日 3月13日入院 T36（用药期间T均正常）WBC3.8109/L 用药情况：3月14日10:00 3月16日10:00 青霉素640万单位+盐水100ml qd 静滴 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0+盐水100ml qd 静滴,评价,患者中老年
37、，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理）（药物选择起点高、每日用药次数不正确）,病历3,患者 男 50岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：6月2日9：1510：15 用药情况：6月2日9：006月5日9：00 头孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 静滴,评价,患者颈部类手术，属清洁手术，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征评价结果：无适应証（不合理）（药物选择起点高、剂量大，每日用药次数不正确、术前用药时间过短手术开始用药、术后用药时间长）如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次,思考题1.抗菌药物的体内过程特点2.药效学、药代动力学与疗效的关系3.需进行TDM的抗菌药物有哪几类4.抗菌药物的分类及特点，作用原理，耐药性及不良反应5.抗菌药物治疗性应用基本原则6.抗菌药物预防性应用基本原则7.抗菌药物的分级管理8.各类抗菌药物的抗菌作用、抗菌谱、临床应用、不良反应及配伍禁忌。,
