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1、drugs for treatment of chronic heart failure,第14章抗慢性心功能不全药,学习目标,了解慢性心功能不全的发病机制掌握强心苷类药物分类、抗慢性心功能不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应及注意事项熟悉血管紧张素转换酶抑制药、血管扩张药物抗慢性心功能不全的作用及临床应用熟悉受体激动药、磷酸二脂酶抑制药、利尿药的抗慢性心功能不全作用和临床应用；,慢性心功能不全（充血性心力衰竭)Congestive heart failure(CHF),心脏疾病的终末阶段：是由于心室重构、心肌收缩和舒张功能障碍，心脏泵血功能障碍而导致动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体
2、循环）淤血的一种临床综合症；表现：呼吸短促、疲乏、外周和静脉系统的水肿等,动脉:供血不足Inadequate blood supply 静脉:充血,目前认为心衰发生发展机制是心室重塑,初始心肌损伤 负荷过重 梗死,炎症,继发性介导因素 去甲肾上腺素 血管紧张素 醛固酮、内皮素,心室重塑 心肌细胞肥大 细胞外基质变化,疾病进展 症状,并发症 死亡,Pathophysiology of CHF,强心 利尿 扩张血管,Treatment of CHF,初期都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加,长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手,长期可以防止心肌重塑的发展并降低死亡
3、率,现代观点:延缓或防止myocardiac remodeling心肌重塑的发展,Drugs for CHF分5类,1.正性肌力作用药：强心苷类(洋地黄类)非苷类正性肌力作用药-受体激动药(多巴酚丁胺);磷酸二酯酶抑制药：米力农 2.利尿剂：氢氯噻嗪 3.血管扩张剂：钙通道阻滞剂（硝苯地平）、硝酸酯类（硝酸甘油）、直接扩血管药（肼屈嗪）1-R阻断药(哌唑嗪);,Drugs for CHF分5类,4.RAAS抑制药:血管紧张素抑制药：ACEI（卡托普利）、ATII受体阻断剂（氯沙坦);醛固酮拮抗药(螺类脂)5.-受体阻滞药:美托洛尔;比索洛尔等,正性肌力药一.强心苷Part I cardiac
4、glycoside,分类 Drugs 洋地黄 digitalis：慢效地高辛 digoxin：中效西地兰 cedilanid：速效具有相似的药理学作用,强心苷=苷元（配基）糖,分布：血浆蛋白结合率不同洋地黄毒苷可达97%地高辛结合量可达25%毒毛花苷K和西地兰仅有5%,（了解）,Biotransformation：肝药酶 Excretion:洋地黄毒苷主要以代谢物形式从肾排出 约有26%进入肝肠循环 地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌排出,（了解）,1.正性肌力 加快心肌收缩速度 减低衰竭心脏的耗氧量增加衰竭心脏的排血量2.负性频率作用 Negtive frequency 增加心输出量，迷走神
5、经兴奋,心率减慢3.对心肌电生理特性的影响4.对神经内分泌功能的影响5.对肾脏的影响,【药理Action】,（掌握）,衰竭心肌心输出量,衰心 心收缩力 心输出 交感张力 外阻 恶性循环，CO进一步减少,强心苷,负性传导作用 Negtive conduction,小剂量 Low dose：迷走神经兴奋所致的房室传导系统抑制 治疗房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理基础。中毒剂量或大剂量 intoxicating dose：抑制房室传导，引起部分或完全房室传导阻滞。,抑制心肌细胞 Na+-K+-ATP 结果:增加心肌细胞的Ca2+内流,脂各种心律失常的产生;,强心苷中毒机制,1 心力衰竭CHF：
6、疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。,【临床应用 Use】,强心苷安全范围小，临床有效量已达中毒量的60%，且缺乏中毒的早期指标,不良反应 Adverse reaction,毒性反应,1 胃肠道反应：早期症状，需注意鉴别直接兴奋延脑催吐化学感应区所致 2 神经系统反应：中毒先兆头痛、头晕、黄、绿视等。3 心脏毒性：心律失常 最严重的毒性反应：室性早搏、房室传导阻滞、室性心动过缓,预防 Prevention 注意纠正电解质紊乱 低血钾 hypopotasse
7、mia：早期补钾，防止低 钾 低血镁 hypto-magnesium 高血钙 hypercalcemia,中毒的防治,病理状态 pathologic state 急性心肌梗死，严重器质性心脏病等 强心苷敏感性增高易致中毒症状出现 高龄人群 aged people 老年人身体肌肉少，老年人肾功减退，药物监测 medicine Monitoring 地高辛高于3ng/ml，洋地黄毒苷高于45ng/ml认为中毒,及时诊断和停药是治疗的关键 快速性心律失常：可口服或静脉滴注氯化钾 苯妥英钠 利多卡因,治疗 Cure,缓慢性心律失常 阿托品 特异性拮抗剂 可用地高辛抗体片段（Fab）,二。非苷类正性肌力
8、作用药-受体激动药;,多巴酚丁胺 激动1-受体，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，应严格控制剂量和适应症，血压下降者不宜用；主要用于强心苷类治疗效果不好的严重心功能不全者；,磷酸二酯酶抑制剂,米力农 milrinone提高心肌cAMP，促进钙离子内流，增强收缩力短期静脉给药治疗急性心力衰竭,2节.RAAS抑制药:血管紧张素抑制药Part III:ACEI P100页,心衰时，肾血流量，肾素、血管紧张素水平，RAAS被激活致水、钠潴留加重水肿、外周血管阻力心衰加重,ACE-I类药物治疗心衰基础,全部心衰患者，包括心功能I 级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需
9、无限期的终生使用,ACEI能延缓心室重塑、使死亡的危险性下降24%。,临床Use of ACEI,所有心衰均应使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受 常用于CHF，不能用于抢救AHF 应是无限期终生用药 可降低心衰患者的死亡率禁忌症：肾脏疾病伴肾功能衰竭等,在心衰病人中RAAS 活性，使ATII形成，ATII对心脏可产生 许多不利,二.血管紧张素II受体(A1)阻滞剂,心衰时应用ATII受体阻断剂的机理,血管阻力 血容量 促细胞生长与增生,氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）伊贝沙坦（安博维）坎贝沙坦 替米沙坦（美卡素）,常用A1拮抗剂,利尿剂 diuretic agent,在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能,治疗基础,仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停用，不必长期应用 保钾利尿剂+排钾利尿剂并用 螺内酯+HCT（或速尿）氨苯蝶定+HCT（或速尿）,Use,血管扩张药(P101),-受体阻滞药:美托洛尔;比索洛尔(P101),思考题作业,1.强心苷类药物分类、抗慢性心功能不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应及注意事项有哪些?简述血管紧张素转换酶抑制药及血管扩张药物抗慢性心功能不全的作用及临床应用,Thank You!,谢谢!,
