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1、浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进,HAP/VAP耐药不动杆菌的地位与处置,CAP,HCAP,HAP/VAP,MDR Pathogens,Mortality,一、浙医二院鲍曼不动杆菌检出率变化,2009 年浙二医院临床分离细菌检出排名表,20022009年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,临床非发酵菌感染增多的主要原因,第三代头孢菌素大量使用产ESBL/AmpC株增多,选择作用,碳青酶烯类使用增多,绿脓、不动等非发酵菌,院内广泛播撒,二、鲍曼不动杆菌在 HAP、VAP 的地位,入院 48 小时内就有 19病人发生了该菌定植，77 定植发生在入院后第一周。不动杆菌感染的危险因
2、素：住院时间尤其是ICU、免疫力低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素（亚胺培南，氟喹诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。我国 HAP：铜绿18%、鲍曼16%、MRSA 16%、肺克14%、大肠8%,1.Journal of HOSPITAL Infection 1997;December 37(4):287-295.2.Intensive Care Med.2005;31:6496553.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903,支气管镜检技
3、术检出的VAP病原菌；数据来自 24 项研究 1689 例次 VAP 共 2490 株细菌,鲍曼不动杆菌占VAP的第二位,院内感染多重耐药鲍曼不动杆菌 30 天的死亡率是 49%，80%病人是由于呼吸系统感染在 ICU 近 90%的 HAP 发生在机械通气过程中。VAP 的归因病死率大约 33%50%，病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。,1.Clin Microbiol 2007 feb;Infect 13(2):196-8 2.AJRCCM 2005；171：388,不动杆菌感染的病死率,ICHE,2004,2
4、5:819-824;Richet HM,2004,44thICAAC,Washington DC.,%,入院 100 病人,5天后,？痰（）？定植,高危因素,？HAP痰（）,？VAP痰（）,HAP 的病原学诊断很困难,非发酵菌的高定植能力干扰对其侵袭性的判定,下呼吸道中非发酵菌易定植,？死亡,一旦明确，其病情重、死亡率高,定植能力病原数量侵袭能力宿主因素医源因素,是定植还是污染,定植-感染“金字塔”,浙医二院干部科核心菌“定植感染金字塔数据”,2009基本数据：90张床，出院人数1030，平均住院日7.6天，痰培养送检人数402人（39%），阳性率50%,1.铜绿 159 39.6 66 41
5、.5 7.32.白念 72 17.8 11 15.3 1.83.金葡 62 15.4 23 37.1 3.24.鲍曼 49 12.2 13 26.5 1.35.肺克 48 11.9 40 83.3 4.76.其他 58 8总计 161 15.6,病原 检出 检出率 HAP HAP数/检出数 HAP数/1030 株数%例数%,浙医二院干部科核心菌“定植感染金字塔”图（HAP）,肺克83.3%,铜绿、金葡 30%50%,白念、鲍曼 15%30%,浙医二院中心 ICU 核心菌“定植感染金字塔数据”,2009基本数据：34张床，出院人数1392，平均住院日13天，机械通气人数1086（78%），痰培养
6、送检人数1132人（81.3%），阳性率78.6%,1.鲍曼 420 42.5 215 51.2 222.铜绿 328 33.2 223 68 22.63.金葡 146 14.7 108 74 114.肺克 145 14.7 127 87.6 12.95.白念 63 6.4 5 7.9 0.46.其他 160 41总计 719 66.2,病原 检出 检出率 VAP VAP数/检出数 VAP数/1086 株数%例数%,2009 浙江省细菌耐药年鉴,浙医二院中心ICU 核心菌“定植感染金字塔”图（VAP）,肺克80%,铜绿、鲍曼、金葡 50%80%,白念10%,浙医二院鲍曼不动杆菌“定植感染金字塔
7、”图,鲍曼不动杆菌在 HAP、VAP 的地位,VAP,HAP,26.5%,51.2%,？,三、耐药不动杆菌的处理,出现了PDR-鲍曼不动杆菌,阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPco R,鲍曼不动杆菌产生的beta内酰胺酶,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,舒巴坦在不动杆菌感染中的价值,本身是一种内酰胺酶的
8、抑制剂克拉维酸三唑巴坦同时还是一种合成的内酰胺抗生素化学结构上：与氨基青霉素（Aminopenicillins)相似体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性而头孢菌素往往无效作用机理：与PBPs2结合 时间要长至少2个星期,一般首选头孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素治疗可选择头孢他啶联合阿米卡星或氨苄西林/舒巴坦联合妥布霉素其他抗生素：粘菌素、四环素类、甘氨酰环类、利福平等多种联合治疗,抗不动杆菌抗生素的选择,2008 Mohnarin 鲍曼不动杆菌的耐药率（%）,Mohnarin、CHINET不动杆菌耐药率,不同省市自治区鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率（%）,Mohnarin 200820
9、09,Mohnarin 20062007,各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图,2009年浙江省不同地区鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素；（J Infect.2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother.2008 Jun;61:1369）国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有效的联合用药：碳青霉烯类+氨基糖苷类or利福平多粘菌素+碳青霉烯类利福平氟喹诺酮类+氨基糖苷类；哌拉西林or头孢他啶
10、+氨基糖苷类,泛耐药不动杆菌感染,头孢哌酮-舒巴坦联合四环素类（多西环素、米诺环素）有良好作用，有效率 68%甘氨酰环素类药物替加环素（tigecycline）作用强于四环素类多粘菌素、粘菌素，有效率 60%左右,47-th ICAAC,E-914中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：34,男，68岁，胰腺癌术后 12 天，机械通气 5 天，T 39，WBC 10400，有肺部感染表现，已用哌拉西林/他唑巴坦 6 天多次痰培养鲍曼不动杆菌+，舒普深 S（MDR-Ab）,泰能,WBC 9800，CRP 58，ESR 40痰培养鲍曼不动杆菌+，舒普深 S（MDR-Ab）拔除导管（培养及血培养阴性
11、）给予泰能+替考拉宁,9月4日胸片,舒普深 3.0 q8h,9月11日胸片,9月4日胸片,9月11日胸片,2 次痰培养白念+,小 结（1）,耐药不动杆菌是医院自己培养的“孩子”，在医院广泛存 在，医院是她的“乐园”住院5d患者痰的检出率高，定植率高 上气道定植干扰 HAP 病原菌的判断 下气道定植干扰 HAP、VAP 病原体的判断 有“修养”、有“耐心”，等待时机进行侵袭 一旦侵袭感染，病死率高 处置要从“定植感染金字塔”着手,入院 100 病人,5天后,？痰（）？定植,高危因素,？HAP痰（）,？VAP痰（）,识别判断斗智斗勇,有效打击格杀勿论,？死亡,减少死亡,院感控制高危因素控制,小 结（2）,选择以舒普深为基础的抗感染治疗,谢 谢！,
