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1、第四十六章骨科病人的一般护理,第一节：运动系统的检查方法 一、理学检查内容与方法（一）检查内容与方法1、望诊：观察皮肤色泽、肿胀、肿块、伤口、窦道、肌萎缩或畸形、肢体活动2、触诊；压痛部位、范围、程度提示病变部位。肿块大小、形态、质地和活动 3、动诊：两侧对比检查 关节活动和肌肉收缩力,查诱发疼痛时的体位和姿势4、量诊：测定肢体总长度和节段长度、水平周径、运动幅度、肌力和深浅感觉（1）肢体长度：患肢与健肢放同一位置，在肢体上定出骨性标志测其距离。（2）肢体周径：定出相对应的部位测量，双侧对比（3）关节运动幅度：用量角器较正确定侧量，以关节中合位为0度侧各方向的活动度,运动系统检查,（4）肌力：
2、根据引力和阻力行关节活动。0级：无关节活动及肌力收缩；1级：无关节活动，有轻度肌收缩；2级：不在抗引力下，有完全关节运动幅度；3级：抗引力时有完全关节运动幅度；4级：抗引力抗中度阻力时，有完全关节运动幅度；5级：抗引力抗最大阻力时，有完全关节运 动幅度（5）感觉消失区的测定,检查区分 触、痛、温觉、深感觉和位置，查出异常区。（6）反射检查：肌肉和关节放松时查。髌 腱反射、跟腱反射、肱二头肌和三头肌反射等，表现为反射亢进、迟钝、正常。病理反射有霍夫曼征和巴宾斯基征，阳性者为上神经元损伤（二）检查原则1、体位：卧位，上肢或颈部检查可坐位，特殊检查体位,检查原则,2、局部暴露范围：脱衣裤，充分暴露检
3、查部位，特殊检查采取特殊位置3、检查顺序：按望、触、动、量顺序进行。查健侧，后查患侧，先查病变远处后 查近处。观察全,身情况4、自动与被动检查结合：病人自主运动了解运动幅度、受限范围、疼痛点，再作被动检查,二、周围神经检查方法,（一）桡神经：在四个部位易损伤（1）桡骨茎突处，为浅支损伤引起第一、二掌骨背侧皮肤感觉丧失（2）肘部，仅伤深支引起所有指掌指关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，前臂旋后障碍，无腕下垂畸形（3）上臂部位伤有前面表现外可有腕下垂 和肱桡肌瘫（4）腋部伤 有 上述表现 外，有肱 三头肌瘫,（二）正中神经：损伤发生在肘和腕（1）腕部伤拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90度
4、角，不能用拇指指腹触其他指尖，大鱼际肌萎缩成猿手畸形，掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，背侧示指、中指远侧感党丧失（2）肘部伤除（1）外，拇指、示指不能屈,周围神经检查方法,（三）尺神经：受伤时骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、外展，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸无力，小指与环指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈现爪状畸形；手尺侧，小指全部和环 指尺侧感觉丧失,（四）腓总神经：是坐骨神经分支，绕过腓骨小头后面下行到足背，易在腓骨小头处受伤如夹板、石膏压迫、手术误伤、长期卧床时下肢外旋位压伤。胫前肌、姆长伸肌，趾长、短伸肌和腓骨长、短肌瘫，足下垂，小腿外侧和足背感觉丧失,三、影像学检查,（一）X线平片：程序（
5、1）X光片按解剖位置于观片灯上（2）显示部位及投照方向（3）注意骨密度（4）查骨皮质（5）查髓腔（6）查关节（7）观察软组织（二）X线断层摄片：使人体内部的任何一层以病变为中心的体层组织在X线片上显影。观察该层病变的细微变化或 一般平片不易显示的病灶,（三）X线造影（1）椎管造影显示硬膜囊检查不典型的椎间盘突出症、椎管狭窄、颈椎病、椎管内肿瘤（2）动脉或静脉造影（3）窦道造影（四）CT扫描：躯干横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节病变。用骨骼肌系统疾病诊断、定位、区分性质，上一种非侵入性诊断手段。适于椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱损伤和结核，软组织和骨肿瘤诊断或辅助诊断,影像学检查,(五）核素骨扫描
6、：亲骨性核素较多地聚集在骨病变部位并放出射线的原理经扫描及闪烁照相显示病变。诊断骨转移早期、骨关节感染、原发性骨肿瘤、骨样骨瘤、骨缺血性坏死、急性骨 髓炎,（六）MRI成像：提供不同断面图像。腰、颈椎间盘突出症、脊髓内、外肿瘤，脊髓创伤的诊断。对股骨头坏死、膝关节前、后交叉韧带损伤诊断效果好,第二节生物力学在骨科护理中的应用,（一）杠杆原理：杠杆是绕支点转动的长杆，支点受到支持力外，还受到两个力即作用力F和阻力R，分别作用于杠杆上某点，称作用点和阻力点。作用点到支点的距离称力臂LF，阻力点到 支点的距离称阻力臂 LR平衡条件FLF=RLR,三种基本形式：平衡杠杆、省力杠杆、速度杠杆。人体运动是
7、在神经系统支配下由骨、关节、骨骼肌协同完成。骨起杠杆作用；关节是支点；自身重力是阻力；骨骼肌收缩为作用力产生动作。骨、关节、骨骼肌损伤破坏力的传导和平衡，躯体和肢体运动障碍,杠杆原理,1、平衡杠杆：支点位于力点和阻力点间。头部是典型的平衡杠杆。支点是寰枕关节、支点前后各有一组肌群。F1为后伸肌群；F2为前肌群；R是头部重量为阻力。F1的力矩与F2和R的合 力矩相等时头处于平 衡状态,杠杆原理,2、省力杠杆：支点位于力点与阻力点间。人用脚尖站立时脚尖是支点，小腿三头肌为F，体重R落在两者间的距骨上，肌肉收缩力臂大，较小力足以支撑体重,杠杆原理,速度杠杆：力点位于阻力点与支点间。用手拿重物，肘关节
8、是支点，支点前肱二头肌和支点后肱三头肌作用力分别为F1和F2，重物重力为R，F1和R力矩使肘关节伸直，F2力矩使肘关节 屈曲，两者相等处于 平衡。重物拿近F2用 较大力克服阻力获得 速度,（二）重心、支撑面和重力线,重力是地球对物体的吸引力，重心是物体各部分重力合力的集中点。重心越低平衡稳定度越大。了解重心位置有助于搬运病人和支托肢体。,支撑面是物体与地面接触的支撑面积。支撑面越大物体越稳定，护理中加大支撑面减轻疲劳，避免损伤,二、生物力学在护理中应用,（一）骨科病人的搬动1、力学要求（1）防止患部产生剪切应力或旋转应力造成损害、疼痛（2）平衡稳定和舒适，防止其他部位受挤压或加重疼痛（3）护理
9、人员省 力、防止疲劳和自 身损害,2、搬动方法（1）合理分配支托力量和选择着力点（2）采取针对性保护措施（3）应用生物力学：搬运者双脚间距加大，足尖稍外展增大支撑面，两上臂靠身体两侧，减少重力线偏移，减少阻力,（二）骨科长期卧床病人护理,1、护理的力学要求（1）体位舒适，稳定度大，肌肉放松（2）维持脊柱生理曲线和各关节功能位（3）防止肢体局部受压，避免体位、肢体不正确加强功能锻炼,2、护理措施(1)选择合适卧位：仰卧头不可垫得过高；足部勿压重的被；俯卧用一薄枕垫腹部下；踝部垫高足尖离开床面；侧卧时垫平肩间空隙，两腿前后分开。（2）保持脊柱生理曲线：颈、腰部垫软垫，换体位，脊柱活动,正 确 卧
10、姿,骨科长期卧床病人的护理,（3）避免局部受压（4）预防肢体畸形1）足下垂：长期卧床、截瘫、足部受压引起。用预防垂足板托起足部，主动或被动活动踝关节2）膝关节屈曲畸形：持续屈曲膝关节所致。每 天数次膝关节伸屈活 动,3）髋关节屈曲畸形：长期卧软床或半卧位引起。禁用软床、练习髋关节活动,预 防 肢 体 畸 形,预 防 肢 体 畸 形,4）肩内收畸形：长期卧床肩、臂活动少肌肉发生某种程度萎缩。仰卧者两臂外展，前臂垫枕，自我训练如梳头、扣背纽扣,第三节牵引术与护理,一、牵引术（一）目的和作用1、骨折、脱位的复位和维持脱位后稳定2、挛缩畸形肢体的矫正3、解除肌肉痉挛、改善静脉回流、消除肢体肿胀，为手法
11、或手术治疗创造条件 4、炎症肢体制动和 抬 高,（二）牵引种类1、皮肤牵引（1）胶布牵引（2）海绵带牵引2、兜带牵引（1）枕颌带牵引（2）骨盆带牵引（3）骨盆悬吊牵引3、骨牵引,牵 引 种 类,（三）牵引用物,1、牵引床 2、牵引架 3、牵引器具：牵引绳、滑轮、重量、牵引弓、牵引针、手摇钻、锤子、扩张板、床脚垫,牵 引 架,牵 引 弓,二、护 理,护理评估（一）健康史（二）身体状况1、局部：骨折原因、部位、程度、牵引方法、方向、器具、重量、体位、皮牵胶布情况，骨牵引针处有无分泌物或 痂皮,2、全身：生命体征、关节活动度及功能、并发症3、辅助检查：重要器官检查（三）心理和社会支持状况：病人和家属
12、对治疗认知和支持程度,护 理,护理诊断（一）焦虑（二）有牵引无效可能（三）有周围神经血管功能障碍危险（四）有皮肤完整性受损危险（五）潜在并发症预期目标上述护理问题得到解决 护理措施（一）心理护理,（二）维持有效血液循环：肢端血循环观察，重视主诉（三）保持有效牵引（1）皮牵引防止胶布或绷带松脱，颅骨牵引拧紧牵引弓螺母，保持牵引用具正确（2）治疗期保持正确位置（3）牵引重量不随意增减（4）牵引绳不随意放松,护 理,（四）并发症预防和护理1、皮肤水疱、溃疡、压疮2、血管和神经损伤3、牵引针、弓滑落4、针眼感染5、关节僵硬6、足下垂 7、坠积性肺炎 8、便秘,护理评价（一）焦虑/恐惧有否减轻或缓解（二
13、）牵引是否有效（三）有无周围神经血管功能障碍（四）皮肤是否完整（五）并发症是否有效预防和处理,护 理,健康教育（一）体位：正确的牵引位置（二）有效牵引方法（三）功能锻炼,第四节：石膏绷带术与护理应用：骨折整复后固定；关节损伤和关节脱位复位后固定；血管神经、肌腱损伤、手术修复后制动；骨与关节炎症局部制动；矫形术后固定类型：石膏床、背心、围腰、围领、石膏管型、石膏托,二、石膏绷带术操作,（一）准备工作：备用物、病人准备（二）包扎和注意事项1、固定肢体关节于功能位或所需位置2、浸放石膏卷3、制石膏条 4、包石膏绷带（三）石膏的捏塑、修理、包边,三、石膏剪开、开窗、拆除四、石膏固定术常见并发症（一）骨
14、筋膜室综合症（二）压疮（三）废用性骨质疏松、关节僵硬（四）化脓性皮炎（五）石膏综合症,五、护 理,护理评估（一）健康史（二）身体状况1、局部：受伤部位、程度、石膏情况2、全身：生命体征、受限程度、并发症 3、辅助检查：影 像学检查,（三）心理和社会支持状况：病人及家属对石膏固定的认知和支持程度护理诊断（一）焦虑（二）有周围神经血管功能障碍危险（三）有皮肤完整性受损危险（四）躯体移动障碍（五）知识缺乏,护 理,预期目标：护理问题解决护理措施（一）石膏干固前护理（1）适当支托（2）防折断、变形（3）冷季节盖被用支架支起（4）保护石膏（二）石膏清洁：防大小便污染，外面污染应擦 净，换药防止脓液流 入
15、石膏管内,（三）注意石膏内出血血迹边缘标记，注明时间（四）观察血循环：抬高患肢，保温，观察肢端血运（五）防压疮（六）功能锻炼,护 理,护理评价（一）焦虑/恐惧有否减轻（二）有无血管神经功能异常表现（三）皮肤完整性是否得到维护（四）需求是否得到满足（五）知识了解程度,健康教育（一）体位：功能位（二）饮食：高热量、高蛋白、易消化食物、多饮水、多食蔬菜水果（三）石膏护理（四）功能锻炼（五）定期复查（六）拆石膏后护理,作 业,1、了解理学检查、周围神经检查、影像学检查的方法和意义？2、了解生物力学的概念及原理？3、叙述生物力学在护理中的应用？4、说出牵引术的概念，牵 引目的和作用，牵引 种类？,5、详述牵引的护理？6、说出石膏绷带在骨科中的应用、石膏绷带类型、操作方法？7、详述石膏绷带固定术护理？,
