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1、医院自评报告医院名称（盖章）威信县人民医院首次自评时IB2022节3月10末次自评时I同9?4E10月25日医院自评报告填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目浮现逻辑错误或者明显虚假或者同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：E：不合用或者卫生行政部门限制项目或者未开展但有卫生行政部门书面允许项目或者学科；D：未达到C条款中所要求任何一个项目；C：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、BxA条款中所有项目；四、评审
2、表各栏目填写要求1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应赋予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进彳元羊细阐述，如：(1)条款中的某些表述或者判别标准与新出台的法律法规相悖或者不同；(2)某些问题或者成绩特殊突出，在本地区
3、乃至全国将会产生影响；(3)其他特殊需要说明的问题。五、特殊注意问题1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或者更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或者服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：(1)评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；(2)标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。(3)标准中有要求且执业许可登记也有的科室，
4、但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。自评总体结果基本条款等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例A58%116%B215%329%C397%500%D141%38%EO0%00%核心条款等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例A5%8%B15%24%C28%33100%D5%00%E00%00%自评总结报告县卫生局及上级主管部门：自2022年7月我院启动创建等级医院工作以来，在云南省卫生厅、昭通市卫生局和威信县委县政府的关心指导下，在威信县卫生局的正确领导下，在全院干部职工的共同努力下，按照国家卫生部出台的二级综合医院评审标准（2022年版）（卫医管发20222号）、
5、二级综合医院评审标准（2022年版）实施细则（以下简称细则）及省、市有关文件精神，我院积极开展了等级医院评审迎评工作，以科学发展观为指导，认真学习医院评审暂行办法及评审标准，贯彻“以评促建，以评促改，评建并举、重在内涵”的方针，始终遵循公立医院的公益性质，努力提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全，环绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念，积极开展创二级甲等综合医院的迎评工作。对照细则，我院经过一年三个月的自查和持续改进，达到相关要求。现就我院开展医院等级评审工作情况及自评情况汇报如下：一、医院基本情况我院位于风景秀媚、素有“鸡鸣三省”之称的红色革命老区威信县
6、。我院创建于1953年，经过60多年历程，现已发展成为一所科室相对齐全、设备较为先进的，集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的二级乙等综合医院，是全国“爱婴医院”、省级“文明医院”。主要承担威信县40多万人民群众的医疗服务，同时医疗服务工作辐射比邻县部分乡镇。是昭通卫校、云南省骨伤科学校等卫生院校的临床实习医院。医院占地面积亩，业务用房总建造面积26182平方米。2022年国债拉动内需项目修筑的门诊医技大楼目前已经投入使用。医院设有急诊科、内科、儿科、外一科、外二科、妇产科、五官（眼、耳鼻咽喉科）、重症医学科、麻醉科（手术室）、感染科、中医、康复科等临床科室，其中中医、康复科，重症医学科均为新
7、建科室。门诊医技大楼内设各科室门诊和专家门诊及门诊中、西药房。医技辅助科室设有放射科、B超及心电图室、检验科、输血科、药剂科及住院部药房；职能部门设有院办公室、行风办、人事科、医务科、护理部、医保科、财务科、预防保健科、医学设备科、总务科。后勤服务中心独立修筑，内设消毒供应室、医院食堂、设备科、病案室、图书馆等为临床提供服务。医院编制病床160张，实有床位250张，2022年全年诊疗病人数16万余人次，出院病人数万余人次，病床使用率%,总收入4370万元摆布。医院现有职工303人，其中在职在编职工195人，超过半年以上临聘人员108人，返聘主任医师1人。现有执业医师50人（含返聘和借用人员），
8、其中主任医师1人（返聘），副主任医师7人、主治医师23人，医师17人。执业助理医师3人（含借用人员）。执业注册护士128人含（含临聘和借用人员），其中副主任护师1人，主管护师28人，护师99人。医院拥有西门子双排螺旋CTx美国柯达数字化医用X射线摄影系统（DR）、日本岛津大型500mA-X光机、GE彩超、飞利浦非凡彩超、德国进口全自动生化分析仪等中大型设备。二、对照评审标准和细则，开展自查自评情况自2022年7月我院启动等级医院评审迎评工作以来，我院成立了医院院长任组长，分管副院长、职能部门负责人、科室主任、护士长为成员的医院等级评审领导组，下设等级评审办公室，院长助理任办公室主任。召开全院等
9、级评审动员大会，拟定了威信县人民医院二级综合医院等级评审创建实施方案，分七个组，分任务对照细则逐条逐款认真梳理，通过6个月的自查整改，A条款仅47条，B条款仅167条,C条款仅354条能达到细则要求，核心条款有7条不合格，达不到等级医院评审相关标准。2022年元月，我院再次修订威信县人民医院二级综合医院等级评审创建实施方案，狠抓落实，明确责任，再次召开动员大会，分管领导分块牵头，和各科室、各部门负责人签订责任状，层层抓落实，分步骤、分阶段组织实施。9月份又召开了全院等级评审工作推进会。经过10个月的自查整改，末次自评A条款达116条(%),B条款达319条(%),C条款达500条(%)核心条款
10、A条款达8条(%),B条款达24条(%),C条款达33条(Io0%)。自评结果初步达到等级医院评审相关要求。三、针对存在问题进行整改，加强医院内涵建设在创建等级医院工作中，通过自查自评，主要采取以下做法：(一)重点问题重点整改，力争达到细则标准1、对33个核心条款进行反复学习和理解，找出我院存在的问题加以重点整改落实。如：抗菌药物临床应用管理，进一步健全相关制度，由专人负责此项工作，明确责任，加大奖罚、督查力度，开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，明确各级医师抗菌药物使用处方权限，抗菌药物的滥用得到有效控制；疾病分类、编码是薄弱环节，加快信息化建设工作，重点加快电子病历完工运行
11、，限期完成，同时安排病案管理工作人员到上级医院学习，制定疾病分类与手术操作分类编码培训计划并逐步实施，为今后我院卫生统计打好基础。2、完善医院各种应急预案，汇编成册。要求科室、部门结合实际情况制定适宜的应急预案，分科室、部门组织培训学习各种应急预案，演习。职能部门进行督导检查，评价培训效果。3、面对医院底子薄，人材匮乏的局面，开辟思路，积极筹措资金，加快人材培养，加强急诊能力、重症医学、康复医学、临床微生物室、病理的建设步伐，提升医院整体实力，为内外科疑难重症病例、手术、肿瘤等夯实基础。（二）以科学管理为基础，推动医院可持续发展1、坚持民主管理，提升管理水平。医院认真落实集体讨论下的院长负责制
12、，党政班子分工明确，深入基层；职能部门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。推行院务公开，“三重一大”事项如医院的五年规划、年度计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分配等均经职代会审议通过，进一步推进民主决策、科学管理进程。2、规范人事管理，做到依法执业。医院依法进行医疗机构和有关科室的校验准入工作，不断完善聘任制和合同管理的配套措施，严把人员资质准入关，规范行为、依法执业，确保医疗服务的安全性和合法性。培训中层干部，更新管理观念。3、开展中层管理人员管理、评审学习。在开展等级医院迎评中，一是安排职能部门、科室负责人参加有关等级医院评审管理知识培训班，更新中层干部的管理理念；二是组织团
13、队到昭通市第一人民医院、鲁甸县医院等考察，借鉴先进经验，取得较好的效果；三是开展医院管理相关知识培训运用，主要是培训中层干部管理工具的应用方法、能力等。（三）进一步健全医院各项制度为搞好等级医院评审迎评，医院投入人力物力，对原有医院规章制度进行梳理，重新编辑了威信县人民医院医院规章制度汇编并印发各科室部门遵照执行。医院管理逐步呈现了科学化、规范化、制度化。在巩固落实临床医疗核心制度基础上，结合医院实际，不断补充修订或者完善重要的临床医疗制度和人员岗位职责。医院职能部门、临床科室、医技科室岗位设置基本符合等级医院评审标准相关要求；内部各类管理组织机构逐步健全，制度完善，职责明确。（四）持续改进、
14、提高质量，保障安全1、强化管理措施，提高医疗质量，保障医疗安全强化院科两级级管理。医院建立健全院科两级质量管理和质控网络组织，运用PDCA质量管理方法，对全院质量管理工作进行培训、指导，持续改进医疗过程中的薄弱环节。临床科室建立健全各种质量控制小组，定期开展自查与质量分析，以质量、服务、安全、科教等为重点，认真学习相关核心制度和各类规范并加以落实。完善落实核心制度，认真梳理各种医疗流程，推行临床路径和单病种质量管理。开展等级医院迎评工作以来，职能部门对十四个核心制度进行修订，加强了医患沟通制度、患者病情评估制度、危（Wei）险值报告制度、手术安全核查制度、医疗不良事件报告制度的培训学习及落实。
15、对现有医疗流程进行梳理，改造，使之更趋于合理，便于开展医疗工作。积极推进临床路径及单病种质量管理在全院范围内试点工作，在既往工作的基础下，继续开展临床路径工作，制定临床路径和单病种管理实施方案，在全部临床科室开展临床路径工作。选择妇产科开展剖宫产的单病种质量管理试点。以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量医疗安全工作当做头等大事来抓。开展等级医院迎评工作以来，根据细则要求，持续改进医疗质量。积极开展医疗安全专项检查活动，对本院发生的典型案例进行分析整改。各科室和院长签订医疗质量和医疗安全责任书，每月定期组织召开科主任会议和科室质量安全管理工作会议，定期开展医疗核心制度落实情况的检查
16、并进行反馈。每月定期开展病历检查、处方点评。在医院等级迎评期间，加强督导检查，开展以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查；按照处方点评制度开展检查、监督工作，加大奖罚力度，对不合理处方进行公示，狠抓合理用药，特别是抗生素的合理使用工作得到进一步提升。继续抓好医教工作。分层次开展医师、护士三基三严培训、操作考核。组织科室进行各专科专业操作培训和考核。医院通过疑难病历讨论和业务学习、远程教育、三级医师查房、实时病历质控及常用护理技能和急救技能培训等方式强化业务技能培训，不断提高医护人员的医疗服务水平。开展患者十大安全目标的知识培训学习，特别在手术安全核查制度、医疗不良事件报告制
17、度、危（Wei）险值报告制度的落实和持续改进上取得了明显的成效。2、抓好护理管理，持续改进质量强化护理质量管理，持续改进护理质量。建立健全了护理管理组织体系，制定了切实可行的目标管理方案并组织实施。全面修订了各项护理制度、操作规程、流程及应急预案等，编写护士长手册和威信县人民医院疾病护理常规，细化了部份护理质量评价标准，实行护士长夜查房制度。通过院科两级质控对护理工作进行全面质量控制，对经常发现的问题，采用PDCA的方法进行持续改进，将护理质量控制与护理质量改进有机结合起来，促进护理质量的提升。抓好标准操作规程，落实患者安全目标。对照细则逐步完善高危跌倒/坠床、压疮、意外脱管等防范和管理制度，
18、成立压疮管理和输液治疗专业护理小组；修订患者身份识别制度、腕带标识制度，高危药品管理制度等。规范产科和新生儿转科交接、手术病人交接制度制度；开展危重病人床边护理三级查房，规范急救室、抢救车的各种管理。强化基础护理，优化护理服务。环绕“为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务”理念，2022年我院启动“优质护理服务示范工程”，以外一科、内一科、内二科作为试点示范病房取得了初步的成绩。在开展等级迎评工作中以院长为组长的领导班子，高度重视此项工作。赋予示范病房大力的人力物力支持，优化人员结构，改变排班模式，健全临床各项护理工作规章制度，明确岗位职责，在护理服务上更注重细节和关心服务，夯实了基础护理，
19、满足了病人的需要，提高了护理质量满意度，成绩得到大多数病员及家属的肯定。3、加强医院感染管理，有效控制医院感染病例发生健全组织、强化全院培训。医院感染管理组织职责明确，培训计划系统全面，医院感染办组织了医院感染知识的全院培训和考核工作。突出重点、抓好制度落实。对手术室、感染科、输血科、供应室、口腔科、内镜室等院内感染重点科室狠抓各项制度的落实、定期指导与检查并完善改进；制定了针对手卫生、医院感染爆发事件报告与处置、多重耐药菌、导管相关感染、手术部位感染、医院感染隔离技术等一系列管理制度和操作规程，落实持续质量改进；根据供应室三个规范的要求，规范了供应室的管理、清洗消毒灭菌和监测。加强管理、落实
20、目标监测。按要求在全院开展规范手卫生活动。全院医务人员手卫生培训率达100%,合格率92%以上。对每位医务人员进行七步洗手法考试。治疗区域安装非手触摸式水龙头、每一个病房门口装配快速手消毒剂。开展“医院感染控制工作推进月”活动。对门诊、各住院科室填报的传染病报告卡、感染病例、门诊日志等进行袭击性督导检查。传染病、感染病例漏报率和迟报率明显降低，未发生突发公共卫生事件及院内感染的暴发事件。4、加强药事管理，控制药费用过度增长。建立健全药事管理委员会，完善职责及药事管理制度。建立药品质量监控体系，及时开展工作。精麻药品、特殊药品、急救药品、抗菌药物等列入日常管理。开展抗菌药物临床使用指导原则、处方
21、管理办法、合理用药等方面的专题培训I。初步建立抗菌药物临床应用支撑体系。对滥用抗菌药物、超常处方、不适宜处方按规定处理。（五）医技、辅助、后勤等科室质量管理得到持续改进1、放射科、检验科、B超及心电图室新搬入门诊综合楼，严格按照有关规范设置，建立健全制度和相关措施，改善了病人检查的环境设施。检验科完善相关管理制度，为满足临床工作需要，积极开展新的检验项目。输血科定期为临床医护人员进行输血知识的培训和考核，根据临床用血制定合理的用血计划，确保抢救用血，对输血质量进行全程监控。病理检查由于我院条件有限，向来采取委托外院进行，对照条款进一步完善有关手续如协议、资质证明文件档案。2、医学装备科开展全院
22、医疗设备的摸底调查，建立完善的设备档案。对运行的医疗设备定期检查、及时维修，做好相应记录。3、财务科工作进一步加强，职责明确，分工细化。医院会计制度、医院财务制度及医院固定资产管理制度初步理顺，成本核算、票据审核、价格审核等工作得到开展。4、后勤保障建立健全了管理组织、建立健全了后勤保障工作制度及人员岗位职责，坚持“以病人为中心，为医院职工服务”理念。基本能满足医院工作需要，开展节能降耗，应急响应及时，各个后勤保障关键部位和机房均建立规范警示标志。消防安全管理工作得到有效加强。开展了全院职工消防安全教育工作和基本消费安全技能，员工对火灾报警、初起火灾的扑救方法、灭火器材使用方法、疏散病员知晓率
23、得到提高。分片区开展了火灾应急演练。（六）行业作风建设和社会评价工作方面建立健全医德医风管理组织体系，严格执行关于实行医务人员医德考评制度的指导意见，提高医务人员职业道德素质和医技水平，增强依法行医、廉洁行医的意识，不断开展警示教育，行风廉政建设措施到位。强化“以人为本”的服务理念，拟定各种便民措施，制定医院“控烟”实施方案并实施。积极参预医院社会评价活动，定期采集各方面的意见，及时改进医院服务方面的问题，努力提高医疗服务质量。四、存在的艰难和下一步打算一年多来，在医院全体干部、职工的共同努力下，医院的等级医院评审创建工作有了很大的进步与发展。但是，对照卫生部二级综合医院评审标准（2022年版
24、）、二级综合医院评审标准（2022年版）实施细则及省、市主管部门文件精神，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前医院的卫生技术人员专业技术职务高、中、低配备结构不够合理；医学科研与教学力量相对薄弱；医疗、护理质量管理与持续改进需进一步落实；重点专科建设工作仍是空白、重症医学科、康复科建设刚刚起步；医院的综合管理需要进一步加强和提高；医院信息化工作滞后等。这些都需要医院班子高度重视并持续地改进，加之医院底子薄，设备、设施陈旧落后，人员编制不足，人材队伍青黄不接，严重制约了医院的整体发展。面对艰难，我们将以创建二级甲等综合医院迎评工作为契机，迎难而上，狠抓内涵建设，注重医疗和服务质量的持续提高和不断改进，全面加强医院的内涵建设、学科建设、信息化建设、文化建设和人材培养，要把着眼点放在注重科学管理、制度落实上来，不断提高医院医疗服务质量和服务水平。以公立医院改革为动力，积极优化卫生资源配置，充分调动医务人员的积极性和创造性，为人民群众提供更加优质、价廉的医疗服务。继续深入开展综合医院评审迎评活动，以此迎接省、市各位领导、专家对我院创等级医院工作的评审。威信县人民医院2022年10月25日
