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1、循环系统疾病 第一章 总论,抚顺矿务局总医院 薛德刚,2005年月日晚，成功扮演“毛泽东”的特型演员古月在广东省三水区因突发大面积心肌梗死，抢救无效去世，享年66岁。2005年8月17 日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心脏病突发辞世，享年46岁。,名人的意外事件,名人的意外事件,2006年12月20日上午，著名相声表演艺术家马季因心脏病逝世，享年72岁。2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。,主要内容,心脏的解剖和生理心血管疾病的诊断心血管疾病的治疗,循环系统组成,心血管系,血管,心脏,调节血液循环的神经体液（内分泌）,动力系统,传导
2、系统：窦房结、房室结、房室束、室束支、蒲肯野氏纤维,动脉,静脉,毛细血管,体循环,肺循环,冠脉循环,心房肽、内皮素、内皮舒张因子,心脏的解剖和生理,一、心脏的解剖和生理心脏的解剖,（一）心脏结构：空腔器官，四个腔 左右心房、左右心室,右心房,右心室,左心室,左心房,（一）心脏结构：瓣膜,二尖瓣,肺动脉瓣,主动脉瓣,三尖瓣,（一）心脏结构：血液循环途径,（二）心脏传导系统,窦房结房室结房室束浦肯野纤维,心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。它分为窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及浦肯野纤维网等几个部分。窦房结 心脏正常窦性心律的起搏点，由P细胞与T
3、细胞组成。血供：右冠脉60%，左旋支40%。结间束 连接窦房结与房室结，分前、中、后三束。,房室结 上部为移行细胞区与心房肌连续。中部为 致密部，肌纤维交织排列，下部纤维呈纵 向行走，延续至希氏束。血供来自右冠状 动脉。希氏束 为索状结构，起自房室结前下缘，穿越中 央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分 为左、右束支。左束支稍后分为前、后分 支，分别进入两组乳头肌。浦肯野纤维网 左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成浦肯野纤维网，潜行于心内膜下。,一、心脏的解剖和生理,（三）冠状动脉,左冠状动脉（LAD）,左主干：有时发出中间支左前降支：室间隔支、对角支回旋支：钝缘支,右冠状动脉（RCA）,圆锥支
4、窦房结动脉锐缘支后降支左室后支,（三）冠状动脉,一、心脏的解剖和生理心脏的生理,（一）心肌动作电位,复极过程,除极过程（0期）,1期（快速复极期）,2期（平台期）,3期（快速复极末期）,4期（静息期）,Action potential,Na+内流,K+外流,K+外流Ca+内流,K+外流正反馈,Na+-K+pumpCa+pumpNa+-Ca+pump,心室肌细胞AP的形成机制：,0期：刺激RP阈电位激活快Na+通道Na+再生式内流Na+平衡电位（0期）,快Na+通道：-70mV激活，-55mV失活，持续1-ms，特异性强(只对Na+通透)，阻断剂(TTX)，激活剂(苯妥因钠)。,0期,按任意键显
5、示动画2,1期：快Na+通道失活+激活Ito通道K+一过性外流 快速复极化（1期）,Ito通道：70年代认为Ito的离子成分为Cl-，现在认为Ito可被K+通道阻断剂（四乙基胺、4-氨基吡啶）阻断，Ito的离子成分为K+。,1期,Na+,K+,按任意键显示动画2,2期：O期去极达-40mV时已激活慢Ca2+通道+激活IK 通道Ca2+缓慢内流 与K+外流处于平衡状态 缓慢复极化（2期=平台期）,慢Ca2+通道：激活与失活比Na+通道慢，特异性不高：Ca2+（53%）、Na+（27%）、K+（20%）都通透，阻断剂：Mn2+和多种Ca2+阻断剂（异搏定）。,2期,Na+,K+,Ca2+,K+,按
6、任意键显示动画2,3期：慢Ca2+通道失活+IK 通道通透性K+再生式外流快速复极化至RP水平（3期）,4期:因膜内Na+和Ca2+升高,而膜外K+升高激活离子泵泵出Na+和Ca2+,泵入K+恢复正常离子分布。,3期,Na+,K+,Ca2+,K+,K+,泵,按任意键显示动画2,泵,3期,（二）压力容积曲线,心室收缩期 等容收缩期 快速射血期 减慢射血期心室舒张期 等容舒张期 快速充盈期 减慢充盈期,心脏泵血过程,心动周期(一)概念：心房或心室每收缩和舒张一次称心动周期。(二)时程：T1/f60s/750.8s,房缩 0.1s 房舒 0.7s,室缩 0.3s室舒 0.5s,心动周期中压力、容积等
7、变化1=主A内压2=左心室内压3=左心房内压4=心音5=心室容积=心房收缩期=等容收缩期=快速射血期=缓慢射血期=等容舒张期=快速充盈期=减慢充盈期,(一)心房的泵血,心房收缩 心房容积 房内压(右房4-6mmHg)(左房6-7mmHg)房室瓣开放（动脉瓣处关闭状态）挤血入心室（占心室充盈量25%）心房舒张（75%由V经心房流入心室）,（二）心室的泵血,1.心室收缩期(1)等容收缩期：心室开始收缩 室内压急剧（左室内压近80mmHg）房室瓣关闭(动脉瓣仍处于关闭状态)（容积不变、血液不流）继续收缩快速射血期,等容收缩期的特点：其时程长短与与肌缩力、后负荷有关：肌缩力等容收缩期后负荷等容收缩期
8、房室瓣、动脉瓣处关闭状态；等容收缩末的动脉压最低；室内压上升速最快。,（2）快速射血期：心室继续收缩 室内压动脉压（左室80mmHg）（右室8mmHg）动脉瓣开放（房室瓣仍处于关闭状态）迅速射血入动脉（占射血量70%）心室容积迅速减慢射血期,快速射血期的特点：快速射血期末室内压与主动脉压最高；用时少(收缩期1/3)，射血量大。,(3)减慢射血期：迅速射血入动脉后 心室容积继续室内压略动脉压 射血能=血液的动能继续射血入动脉（占射血量30%）心室容积继续 心室舒张前期,减慢射血期的特点：用时长（收缩期2/3），射血量少；因外周血管的阻力作用，血液的动能在主动脉转变为压强能，使动脉压略室内压。,2
9、.心室舒张期,(1)等容舒张期：心室开始舒张 室内压迅速（室内压=动脉压）动脉瓣关闭心室继续舒张室内压急剧迅速(室内压仍房内压房室瓣仍处于关闭状态)（容积不变、血液不流）快速充盈期,特点：动脉瓣、房室瓣都处于关闭状态；动脉瓣关闭产生第二心音。,(2)快速充盈期：等容舒张期末室内压（室内压房内压）房室瓣开放心室继续舒张室内压(室内压房内压=负压)心房和大V内的血液快速入室（占总充盈量2/3）心室容积迅速,特点：快速充盈期末的室内压最低。,(3)减慢充盈期：随着心室内血液的充盈，心室与心房、大V间的压力差减小，血液流入心室的速度减慢。其前半期为大V的血液经心房流入心室；后半期为心房收缩期的挤血入心
10、室。,心动周期中的压力变化：最高：室内压：快速射血期末 动脉压：快速射血期末最低：室内压：快速充盈期末 动脉压：等容收缩期末后负荷：后负荷 等容收缩期延长射血期缩短 射血量,心动周期中的4对矛盾：心脏缩与舒（主要矛盾）压力升与降 瓣膜开与关 血液进与出 心动周期中的瓣膜变化：房室瓣关：等容收缩期初 房室瓣开：快速充盈期初 动脉瓣关：等容收缩期初 动脉瓣开：快速射血期初,小结：,心血管疾病的诊断,二、心血管疾病的诊断症状、体征和实验室检查,（一）症状 发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、昏厥、咳嗽、头痛、头昏或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、少尿、咯血、抽搐、声音嘶哑等。,（二）体征 视诊：呼吸状况（
11、端坐呼吸等）、紫绀、贫血颈静脉怒张、水肿等。此外有提示意义的体征如：环形红斑、皮下结节风湿热 两颧紫红二尖瓣狭窄及肺动脉高压 皮肤黏膜瘀点、Osler结节、Janeway点等感染性心内膜炎 杵状指右向左分流的先心病触诊：心尖搏动异常、毛细血管搏动征、颈静脉充盈或异常波动、脉搏的异常变化、肝颈静脉回流征、肝脾大、下肢肿等叩诊：心界增大听诊：心音的异常变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音、心律失常征、肺部啰音、周围动脉的杂音和枪击音,（三）实验室检查 动脉粥样硬化：血脂 急性心肌梗死：肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱 心力衰竭：脑钠肽 风湿性心脏病：抗“O”、血沉、C反应蛋白 感染性心脏病：体液的微生
12、物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（一）非侵入性检查心电图,常规心电图,运动负荷试验,动态心电图（Holter监测）,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（一）非侵入性检查血压测定,诊所血压家庭自测血压动态血压监测,动态血压监测意义早期高血压的诊断鉴别原发性、继发性和难治性HT指导合理用药预测高血压的并发症和死亡,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（一）非侵入性检查心脏超声,M型超声心动图二维超声心动图多普勒超声心动图经食道超声心脏声学造影实时三维心脏超声,二、心血管疾病的诊断2辅助检查,（一）非侵入性检查X线胸片、CT、CTA、MRI、心脏核医学,非侵入性检查心脏核医
13、学,正常或有功能的心肌细胞可选择性摄取某些显像药物，摄取量与该部位冠状动脉灌注血流量成正比，也与局部心肌细胞的功能或活性密切相关。利用正常或有功能的心肌显影而坏死和缺血的心肌不显影（缺损）或影像变淡（稀疏），可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心脏功能。,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（二）侵入性检查右心导管检查,诊断先心病判断手术适应症评估心功能状态床旁血流动力学检测用于（心肌梗死、心力衰竭、休克等）有血流动力学改变的危重患者,(一)右房压力(RAP)(二)右室压力(RVP)(三)肺动脉压力(PAP)(四)肺小动脉嵌压(PAWP)(五)连续压力曲线,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（二）侵入性检查
14、左心导管检查,左心导管检查：逆行至主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，了解左室功能、室壁运动、心腔大小、主动脉瓣及二尖瓣功能、发现主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂总动脉病变选择性冠状动脉造影：目前诊断冠心病的“金标准”,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（二）侵入性检查心脏电生理检查,记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激研究和诊断心律失常窦房结、房室结功能评价预激综合征旁道定位室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定起搏器的选择和临床功能参数的选定导管消融治疗,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（二）侵入性检查腔内成像技术,心腔内超声（ICE）血管内超声（IVUS）光学相干断层扫描（OC
15、T）,二、心血管疾病的诊断辅助检查,（二）侵入性检查心内膜和心肌活检 对于心肌炎、心肌病、心脏淀粉样变性、心肌纤维化等疾病,（二）侵入性检查心包穿刺 目的：1引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心脏压塞的急救措施；2通过穿刺抽取心包积液，进行检验，以鉴别诊断各种性质的心包疾病；3通过心包穿刺，注射抗生素等药物进行治疗；,二、心血管疾病的诊断辅助检查,心血管疾病的治疗,三、心血管疾病的治疗1药物治疗,药物治疗是基础，是最为重要和首选的方法之一,按作用机制分类,血管紧张素转换酶剂制剂ACEI,血管紧张素受体拮抗剂ARB,利尿剂,受体拮抗剂,扩血管药,受体拮抗剂,调脂药物,正性肌力药,抗心律失常
16、药物,钙通道阻滞剂,按具体疾病治疗分类,降压药,抗凝抗栓药,治疗心力衰竭的药物,治疗冠心病的药物,三、心血管疾病的治疗介入治疗,1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗 最常用 最成熟 最有前途的技术,三、心血管疾病的治疗 介入治疗,2.射频消融术：快速心律失常的首选方法 房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 室性心动过速 心房颤动,三、心血管疾病的治疗 介入治疗,3.埋藏式心脏起搏器植入术 治疗缓慢型心律失常的埋藏式心脏起搏器 心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,三、心血管疾病的治疗 介入治疗,4.先天性心脏病经皮封堵术：创伤小、康复快，效果可以和外科修补术相媲美,5.心脏瓣膜的介入治疗：球囊扩张、瓣膜植入、瓣膜修补,三、心血管疾病的治疗3 外科治疗,冠状动脉搭桥手术心脏瓣膜修补及置换术先天性心脏病矫治手术心包剥离术心脏移植术,三、心血管疾病的治疗 其他治疗,干细胞移植血管新生治疗基因治疗,
