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1、第十章 神经系统疾病病人的护理,第四节 脑血管疾病,出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血,缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）,急性脑血管疾病(出血性）,脑出血蛛网膜下腔出血,病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36、P68次/分、R12次/分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？3.
2、脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？,病例导入,脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,概 述,一、病因与发病机制,1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,（一）病因,1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血颅内压增高脑疝,（二）发病机
3、制,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,二、临床表现,1.多见于50岁以上有高血压病史者；常在情绪激动、用力时发病。50头痛并剧烈。2.发展快，几分几小时达高峰。3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压（头痛、呕吐、反射性血压增高，重者出现意识障碍）。,（一）临床特点,1、壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,（二）神经系统表现,2、丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-
4、高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,3、脑叶出血,顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。,4.脑桥出血,约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。小量出血（5ml）可无意识障碍，表现为面、外展神经交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。,4.脑桥出血,大量出血（血肿5ml）患者迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（持续39 以上、躯干热而四肢不热）、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。,4.小脑出血
5、,发病初期大多意识清楚，表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡；如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象。,5.脑室出血,多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好；大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。,辅助检查,1CT：首选检查。2
6、MRI：敏感性更高。3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。,发病后CT即可呈高密度改变,治疗要点,治疗要点,治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。,治疗要点,控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重,1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱,控制脑水肿，降低
7、颅内压,手术治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后624h内进行。,五、护理诊断/问题,1意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。2躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫有关。3有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。4潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等,六、护理措施,1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高1530，保持功能位。头置冰袋，减少脑细胞耗氧；发病24-48h内避免搬动，严格限制探视，避免各种刺激2、饮食急性脑出血病人在发病24-48小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入2,大小便护理,1、
8、便秘者 可用缓泻剂，排便时避免屏气用力，以免颅内压增高。2、尿潴留者 及时导尿，留置导尿者用1:5000呋喃西林液膀胱冲洗，1-2次/d，防止泌尿系感染。,病情观察,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化意识：意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期,脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：立即建立静脉通路，迅速降颅压 保持呼吸道通畅（清除呕吐物和分泌物）备气管切开包和脑室引流包 避免引起颅内压增高的各种因素（咳嗽、打喷嚏、用力排便等）,用药护理,脱水剂:20
9、%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低,康复护理,：脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定48-72h后，康复治疗宜尽早进行。,健康指导1、避免诱发因素 注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。2、积极治疗原发病 坚持规律服用降压药，维持血压平稳。3、饮食指导 清淡为主，多吃蔬菜和水果4、坚持康复训练,课堂小结,脑出血急性脑血管病，最严重。病因高血压、脑动脉硬化最常见部位豆纹动脉，影响内囊区。诱因激动、用力时快，多颅高压，CT立显血灶。最重并发症脑疝治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。
10、护理降颅压、观察。,脑血栓形成和脑出血特征比较,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。,概 述,一、病因与发病机制,（一）病因,最常见病因 主要脑血管畸形（粟粒样动脉瘤）。,各种原因导致,脑血管壁薄弱,颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔,凝血机制障碍,刺激脑膜增高颅压,（二）发病机制,二、临床表现,1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。2.神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈项强直最明显，也是最具有特征性的体征。,脑膜刺激征,颈强直：Kernig征(克匿格
11、征）Brudzinski征（布鲁金斯基征）,3.常见并发症（1）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后415天，常有意识障碍、偏瘫等。（3）颅内压增高。（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。,三、辅助检查,1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH的首选方法。2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。,四、治疗要点,1.防止再出血（1）休息：绝对卧床休息46周。（2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。
12、（3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、酚磺乙胺等。2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。,3降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。4外科治疗：检查发现一般在病后2472h内进行。-防止再出血的最根本方法,五、护理诊断/问题,1疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2潜在并发症：再出血、脑疝3生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。4恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。,六、护理措施,1防止再出血（1）休息 绝对卧床46周，头部抬高（15-30度）。（2）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。（3）环境 保持病房安静、安全、舒适。,2严密监护 死亡多在最初几天，初次发病第2周内，再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。3用药护理 注意观察疗效及不良反应。,4.心理护理 避紧张加重病，甚诱发再出血。5.饮食护理 易消化，避辛辣，戒烟酒6健康指导 避再出血诱因。女患病后12年内避免妊娠及分娩。有条件的尽早进行手术。,课堂小结,SAH：剧烈头痛、呕吐血管破裂 血液流入蛛网膜下腔 情绪激动、用力时脑血管畸形-最主要原因脑膜刺激征阳性（特征性体征），血性脑脊液。,谢 谢！,thank you!,
