婴儿腹泻PBL病例.ppt

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1、婴儿腹泻PBL病例,掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法,教学目的和要求,PBL病例婴儿腹泻,问题？,主要信息？,男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。,1、主要信息 男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐2、问题 腹泻2天伴呕吐,PBL病例婴儿腹泻,男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。,假 设,疾病2,疾病4,疾病3,疾病1,提出假说,假说：考虑可能的诊断,1、生理性腹泻2、食物中毒3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎,男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。,病史采集,病史采集,发病季节：有无发热？喂养情况：母

2、乳/牛奶喂养不洁史添加新辅食？,病史采集,大便次数：大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？呕吐次数，呕吐物，呕吐情形伴随症状：咳嗽感冒？尿量，精神、活动力反复抗生素使用史,病史采集,补充病史,秋季发病低热，38C腹泻：12次/天，每次量较多，无明显黏液脓血进食后易吐，4-5次/日，非喷射性有轻微上感症状（轻咳，流涕）尿量减少配方奶喂养无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无反复广谱抗生素使用史,1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）,修正假说,3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏,7、伪膜性肠炎（X）,体格检查,男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日，低

3、热。,体格检查,精神稍软，呼吸略深，30次/分，P、BP正常前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃四肢肌张力正常，四肢末端偏凉,体格检查,新问题,主要信息,调整假说,1、主要信息精神稍软，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，腹部平软四肢末端偏凉2、新问题脱水和酸碱平衡紊乱？,PBL病例婴儿腹泻,展开讨论,基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？,讨论婴儿腹泻,进一步检查,临床表现,病因,治疗,1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性

4、肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱？,修正假说,辅助检查,根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？,辅助检查结果,血常规：WBC 8900 N45%L52%大便常规：WBC 12/HP大便乳糖：（）大便细菌培养：（）大便病毒检测：轮状病毒（）,辅助检查结果,肝肾功能正常血气分析：pH 7.32,PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg,BE-6 mmol/L电解质测定：血钠135 mmol/L，钾 3.2mmol/L,Ca+,Cl正常,修正诊断,1、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？,1、生理性腹泻（X）2、食物中毒

5、（X）3、细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱,修正假说,进一步检查？,进一步检查,外周血嗜酸细胞计数血过敏原检测（sIgE）皮肤点刺试验、斑贴试验食物回避消化道内镜检查，病理活检,讨论和总结,基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻合并 中度失水（等渗性）代谢性酸中毒 低钾血症,讨论婴儿腹泻,液体疗法,病因,外因,感染因素,肠道内感染1.轮状病毒2.肠道病毒 柯萨奇 埃可 肠道腺病毒 诺如1.致泻性大肠杆菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC)2.空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌 4.其他：鼠伤寒

6、杆菌 金葡菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫肠道外感染-中耳炎 上感 肺炎 泌尿道等部位滥用抗生素-肠道菌群紊乱,病毒,细菌,真菌,寄生虫,侵袭性细菌引起的腹泻,全年均可发病 多见于夏季潜伏期长短不一 起病急 高热伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克腹泻频繁 大便呈粘液状带脓血 有腥臭味大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞 培养可找到致病菌,其他侵袭性细菌引起的腹泻,空肠弯曲菌夏季为主 6月-2岁发病率高 起病急 临床症状与菌痢相似 脓血便 腹痛剧烈 病程数天至1周耶尔森菌 多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴

7、结炎鼠伤寒沙门氏菌 2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓 症状轻重不等 发热、“喷射样”腹泻呕吐 大便暗绿色水样黏液或“乳渣”样，偶有脓血、腥臭 重者神萎、脱水、酸中毒、循环衰竭,产毒性细菌引起的腹泻,多发生在夏季 潜伏期1-2天 起病急轻症大便次数稍增加 性状轻微改变重症腹泻频繁 量多 呈水样或蛋花样 混有粘液 镜检无白细胞或少量 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱自限性病程 3-7天或更长,病毒性肠炎（秋季腹泻）,秋季多见 呈散发或流行潜伏期1-3天 起病急多发生在6-24月婴儿 4岁以上少见常伴上呼吸道感染 呕吐在先大便水样或蛋花汤样 黏液少 无腥臭味自限性病程 5-7天或更长,轮状病毒

8、肠炎,RotaVirus,RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一几乎每个5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁以内婴幼儿发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的20%-70%全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻,疾病负担美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎约5万儿童住院治疗死于轮状病毒所致疾病约20-40例相关医疗费用每年可超过2.5亿美元，而间接费用更高达10亿美元,流行病学资料,传染源：患者、隐性感染者及带病毒者主要通过粪-口途径传播，还可通过呼吸道传播好发于624个月的婴幼儿在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干燥

9、的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生我国轮状病毒感染多发生在10-2月，11-1月为高峰,我们的发现,2006年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检5岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38-59接近轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原,诺如(Noro)病毒肠炎,发生季节9月-4月 多见年长儿潜伏期1-2天 常伴发热和呼吸道症状腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛大便量中等、稀便 水样便,抗生素诱发的肠炎,金葡菌肠炎 多继发

10、使用大量抗生素后 伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起真菌性肠炎 多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调,非感染因素,饮食因素喂养不当 不定时 过量 过少 过早改变饮食过敏 鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏气候因素气候突变：过热、受凉,外因,病毒,肠粘膜细胞双糖酶活力,GS、Na运转受损,食物过量或成份不当,气候变更,食物分解不全，滞于小肠上部,有机酸、腐败产物,细菌,毒 素 型,侵 袭 型,毒素(LT,ST),侵入肠粘膜上皮细胞繁殖,刺激肠粘膜上皮细胞,cAMPcGMP,分泌效应,分泌大量水及电解质,肠粘膜损伤及炎症溃疡,腹泻,水.电解质平衡失调,绒毛毁损,消化

11、功能紊乱,刺激肠蠕动增加,发病机理总结,大便常规：区分感染性和非感染性大便常规（）：病毒、产毒性细菌、非感染性大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便培养：大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等,鉴别诊断（病因分析）,一、调整饮食二、加强护理三、控制感染四、对症治疗五、液体疗法,婴儿腹泻的治疗,处理：补液疗法ORS 或静脉补液？理由,PBL病例,ORS 适应症：失水不严重 中度以下 无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件,静脉补液适应症：病情重 呕吐腹泻剧 明显失水酸中毒,男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日,口服补液盐(ORS),NaCl 3

12、.5 gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g无水葡萄糖 20.0 g加水至 1000 ml,优点：2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张)Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,标准ORS,低渗ORS,低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗,静脉补液,补多少？补什么？怎么补？,补液原则：,先快后慢先浓后淡见尿补钾,需要明确的问题：,补多少？,总量：8kg150=1200ml,补什么？,根据失水的性质定补液的成分 等渗性失水 1/2张含钠液低渗性失水 2/3张含钠液高渗性失水 1/3张含钠液先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液,

13、怎么补？,轻、中度失水：总量1/2在前8h补完余量在16h内输入,重度失水或有休克表现：先扩容：NS 血浆 2:1等张含钠液 按1020ml/kg，60分钟 余量按上述原则,该患儿：600ml 1/2 张 8h 600 ml 1/3 张 16h,取决失水程度,纠正酸中毒,根据BE(碱剩余）测定结果 需补任何碱性溶液的 mmol 数(BE)0.3体重/kg 1 mmol 相当于 5%NaHCO3 1.7 ml,5%NaHCO3=BEkg/2=68/2=24ml,纠酸后别忘了补钾 补钙,补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，为什么？如何处理？,男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日,心电

14、图复查电解质钾补充,PBL病例,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,K 丢失,K自细胞到外,K自尿中排出,需钾总量2-3 ml/kg8=16ml-24ml前8h 500 ml补液剩余数按10KCl 0.3给予后16h的600 ml补液中应加10KCl？ml（浓度 0.3）,低钾处理,混合溶液的组成和配制,常用电解质溶液的成分,常用电解质溶液的成分,PBL病例,男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐血气分析：pH 7.32,PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg,BE-6 mmol/

15、L电解质测定：血钠135 mmol/L，钾 3.2mmol/L,Ca+,Cl正常婴儿腹泻（重型）-轮状病毒腹泻中度失水（等渗性）代谢性酸中毒 低钾血症,补多少？补什么？怎么补？,医 嘱,10%GS 600ml10%NaCl 27 ml10%KCl 18 ml,ivgtt st!8h（见尿补钾）,10%GS 600 ml10%NaCl 18 ml10%KCl 6 ml,ivgtt st!16h（见尿补钾）,医 嘱（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）,10%GS 500ml10%NaCl 22.5 ml10%KCl 15(10)ml,ivgtt st!8h（见尿补钾）,5%NaHCO3 12ml10%GS 12 ml,ivgtt st!,10%GS 100ml10%NaCl 4.5 ml,ivgtt st!,10%GS 600ml10%NaCl 18ml10%KCl 9(14)ml,ivgtt st!16h（见尿补钾）,