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1、子宫内膜癌(Medometrial cacinoma),杨宏英云南省肿瘤医院妇瘤科,子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤,占女性生殖器恶性肿瘤的20%-30%。生育年龄到绝经后均可发生，但63%的患者发病于50-70岁。,流行病学特点,各国的发病率有很大差别:美国和加拿大占10%；印度和南亚仅占-；我国占女性恶性肿瘤的3%。城市的发病率高于农村：-。白种人的发病率为黑人的倍。发病率逐年增加：-年代，子宫颈癌和子宫内膜癌的比例为:，年代达:，近年来达1.1:1。,病因学,月经的因素：初潮年龄、延迟绝经妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的 高危因素体质因素：肥胖、高血压、糖尿病有关疾
2、病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢 综合征,病因学,外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史 家族及遗传因素 X线暴露史,组织学分类,子宫内膜样腺癌:雌激素依赖性肿瘤 纤毛状腺癌 分泌型腺癌 乳头状或腺纤毛型 腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺 鳞癌,组织学分类,非雌激素依赖性肿瘤 透明细胞癌 乳头状浆液性癌：恶性程度极高 黏液性癌 鳞状细胞癌 混合型癌 未分化癌 混杂癌 转移癌,组织分化程度,G1（高分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态5%G2（中分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态6%-50%G3（低分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态50%。,转移途径,直接蔓延 淋巴转移 血行转移,图1 子宫内膜癌
3、转移途径 侵入子宫肌层 髂外淋巴结转移 侵入子宫颈 闭孔淋巴结转移 宫旁组织扩散 髂总淋巴结转移 转移至卵巢、输卵管 腹股沟深淋巴结转移 转移至阴道 骶前淋巴结转移 肠曲受侵 主动脉旁淋巴结转移 髂内淋巴结转移,临床诊断,绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流血或血性白带 40岁以上，有不规则阴道出血，经激素治疗仍不能止血或一度止血又复发者。阴道持续排液，不能以一般生殖道炎症解释者。,临床诊断,年龄较轻，有长期子宫出血及不育史者。子宫内膜不典型增生的患者，一度好转或治愈，以后又出血者,体征,多数病人为肥胖者 早期常无明显的体征 随着病情的进展，子宫可增大、固定晚期可在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状物
4、,辅助诊断,细胞学检查：子宫颈管内口或子宫腔吸 取物做涂片检查阳性率相对较高。分段诊断刮宫：最常用、最可靠的方法 宫腔镜检查 B超：阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达80%-100%，同时还可以观察子宫内膜，目前主张绝经后内膜以6mm为“警戒线”磁共振呈像（MRI）和计算机断层摄影（CT）,对可疑子宫内膜癌患者的处理方案 有症状 无症状 定期宫颈细胞涂片 或内膜细胞学检查（+）（-）子宫内膜活检 继续定期随访（+）（-）诊断性刮宫（+）（-）治疗 宫腔镜检影像检查,鉴别诊断,月经失调：特别是更年绝经过度期功血 黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉：分段诊刮、宫腔镜及B超子宫的其它恶性肿瘤 原发性输卵管癌
5、老年性阴道炎和子宫内膜炎,鉴别诊断,总之，女性生殖器官的多种疾病都可引起异常阴道出血，鉴别诊断时需根据患者的年龄、详细的病史、妇科检查及必要的辅助检查作全面的分析，必要时应作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。,临床分期,临床分期（FIGO、1971）适用于单纯放疗的病例。0期原位癌 期癌局限于宫体：a 宫腔深度8cm或小于8cm b 宫腔深度大于8cm.期 病变累及宫颈,分期,期 癌侵及子宫外,但未超过真骨盆.期 癌扩散至真骨盆外,或明显侵犯膀 胱、直肠黏膜。泡样水肿不属于此期。a癌累及邻近器官，如膀胱、直肠、乙状直肠、小肠 b癌扩散至远处器官。,手术-病理分期,用于首次治疗为手术的病例.期
6、a 病变局限于子宫内膜 b 子宫肌层受累1/2期 a子宫颈管腺体受累 b宫颈间质受累,手术-病理分期,期 a 病变侵犯子宫浆膜和(或)附件,和(或)腹腔细胞学检查阳性 b 阴道转移 c 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁 淋巴结转移 期 a 病变侵犯膀胱和(或)直肠黏膜 b 远处转移包括腹腔内和(或)腹股沟 淋巴结转移,治疗,目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的期病例、期、期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗。,治疗,近年来进行个体化治疗已成为目前治疗子宫内膜癌的趋势。强调个体化治疗、有计划的、合理的综合治疗。,手术治疗,手术适应症：经临床检查，病变
7、局限于 子宫，无严重合并症。手术目的：进行手术-病理分期；切除 病变子宫及有可能转移的其它病灶。,手术范围 手术方式 适应症 切除范围 全子宫、附件切除 0期、a期G1 切除阴道上段1-2cm。对可疑的淋巴结还应进 行活检。次广泛子宫切除术 期G2、G3 包括子宫旁和阴道上段 2cm。广泛子宫切除加 c期、期 包括子宫旁和阴道上段盆腔淋巴结清扫3cm和腹膜后淋巴结清扫,手术治疗,主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主动脉旁淋巴结是否肿大等决定，具有高危因素（深肌层浸润、G3）的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重要的预后因素，应予以重视。,手术治疗,目前认为，凡是有
8、条件的医院，术中应常规作仔细大体标本检查和冷冻切片检查，凡镜下证实肌层浸润深度1/2、脉管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织分级为G2、G3者和附件受累者都应作盆腔淋巴结清扫术。此外，腹腔细胞学检查，癌组织雌激素、孕激素受体测定应作为常规。,放射治疗,各期患者均可给予放射治疗。主要有三种方式：单纯放疗、术前放疗和术后放疗。体外照射和腔内照射相结合，根据原发病灶及侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。,腔内放疗,常作为手术前后或单纯放射治疗时使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗,剂量参考点,子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评估腔内治疗剂量的合理性，即A点与F点。A点即传统的宫颈癌腔内放疗剂量参考
9、点，F点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm处,A点和F点位于同一轴线上,放疗剂量,分期 A点剂量 F点剂量 期 45GY10%50GY10%期 45-50GY 45-50GY 腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY,手术与放射综合治疗,术前放疗,主要用于临床期子宫体较大的病例或期病例 腔内全量放疗：放疗结束后8-12周行全子宫附件切除 非全量放疗：F点、A点总剂量25-30GY,术后7天-14天行次广泛或广泛子宫切除术,术前全量腔内+体外照射,对于病变累及子宫浆膜层或子宫外病情较晚者，按放疗原则行根治放疗，放疗后有切除可能者可再行手术。,术后放疗,术后体外照射,适应症：对于手术标本检查淋巴
10、结有转移、肌层浸润超过内1/3、子宫 外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型 腺癌术后应予补充照射 剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用 延伸野（腹主动脉旁照射）40-45GY,术后腔内照射,适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组织或与癌组织邻近者剂量：阴道黏膜下0.5-1cm为参照点，剂量20GY。,子宫内膜癌的放疗剂量 单纯放疗 体外 腔内 F点 A点 50GY/6-8次 45-50Gy/6-8次 40-50Gy术前 全量 50GY10%45GY10%腔内 非全量 F点、A点总量25-30Gy术后 全盆腔40-50Gy 黏膜或黏膜下0.5-放疗 1.0cm20GY主动脉 40-45GY延伸野
11、,化学药物治疗,主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。化学药物包括激素药物和抗癌药物,化疗方案,CAP方案：CTX 500mg/m2 iv，d1 ADM 40-50mg/m2，iv，d1 DDP 50-60mg/m2 iv，d1 每3-4周重复一次，注意水化。EAP方案：VP16 75 mg/m2 ivgtt 1-3天 ADM 40 mg/m2 iv d1 DDP 20 mg/m2 iv 1-3天 每4周重复一次,化疗方案,CAF方案：CTX 400mg/m2 iv，d1 ADM 40mg/m2，iv,d1 5-FU 400mg/m
12、2，d1 间隔21天重复TP方案：taxal 135-175 mg/m2，iv，d1 DDP 75 mg/m2 iv d2 或卡铂（AUC5）,激素治疗,主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕酮250-500mg/日肌注。他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）,各期治疗的选择,期手术已作为常规，术式选择如前所述 期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除或期内膜癌的手术治疗目前尚有争议,、期内膜癌的手术治疗,若在手术时确定为晚期，应争取行肿瘤细胞
13、减灭术，尽可能切除癌灶、大网膜、子宫、附件及淋巴结取样，术后辅以化疗、放疗、激素等综合治疗术前诊断为晚期者，可采用单纯放疗，或放疗后还可考虑行子宫切除术,复发性子宫内膜癌的治疗,复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一段时间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致,复发性子宫内膜癌的治疗,治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的部位、病灶的大小及数量等因素综合考虑。,化疗,晚期或复发性子宫内膜癌最有效的化疗药物有ADM、DDP、Taxol、CTX、5-FU和VCR多用CAP方案（缓解率为45%）和TP方案（缓解率为67%）,放疗,对于局部复发者多采用放疗，
14、接受外照 射或同时接受阴道内短距离照射治疗 首次治疗接受过放疗的复发癌，再次放疗多不敏感，且剂量受到限制，选择放疗时要慎重,手术治疗,盆腔脏器廓清术：只适合早期、肿瘤局限于盆腔中部，且经其他方法治疗无效的复发患者 肿瘤细胞减灭术：可有效控制局部病变的发展，延长患者的生存时间远处转移灶切除术：孤立的肺转移灶经手术切除可获得长期缓解,激素治疗,孕激素他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）,预后及影响因素,预后,手术治疗的5年生存率可达75%-90%5年生存率：期为40%-50-%、期为25%-30%，期为0%-9%。,预后影响因素,年龄：年龄越大、预后越差 期别：分期对预后判断具有重要的作用，期以上患者的5年生存率明显下降组织分化程度：随分化程度上升，生存率明显下降病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性癌的预后最差,预后影响因素,肌层受累和淋巴结转移 腹腔细胞学 雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生存率明显提高 治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当都将影响预后 DNA倍体：DNA为非整倍体者预后差,Thank You！,
