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1、如何合理使用抗生素,中山大学附属第二医院呼吸内科江 山 平,宿主 病原体 抗生素,人,年龄：儿童、老年人,特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期,特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征,重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾,被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、神经、运动、生殖,病原体,普通致病菌：G-、G+,特殊致病菌：抗酸菌、真菌,非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒,院内：G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 院外,药物,类别、抗菌谱,杀菌机制,时间依赖性、浓度依赖性,药物体内代谢情况、病变组织中浓度,可能的不良反应（中毒、过敏）患者耐
2、受性,氨基青霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 羧基青霉素 羧苄青霉素 羧噻吩青霉素（特美汀）酰脲基青霉素 美洛西林 PG 阿洛西林 哌拉西林（特治星）抗酶青霉素 甲氧苯青霉素 邻氯苯甲异噁唑青霉素 苯甲异噁唑青霉素 双氯苯甲异噁唑青霉素 氟氯唑青霉素 乙氧萘青酶素,头孢菌素 一代 二代 三代 四代 头孢噻吩 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢匹罗头孢噻啶 头孢孟多 头孢唑肟 头孢吡肟头孢来星 头孢替安 头孢曲松头孢氨苄 头孢尼西 头孢他啶头孢唑啉 头孢雷特 头孢哌酮头孢拉定 头孢克罗 头孢匹胺头孢乙腈 头孢丙烯 头孢甲肟头孢匹林 头孢磺啶头孢硫脒 头孢嘧唑头孢羟氨苄 头孢克肟 头孢地妥仑酯 头孢特仑酯 头
3、孢他美酯 头孢布烯 头孢地尼 头孢泊肟酯,第一代特点：对革兰阳性菌活性较第二、三代为强对各种内酰胺酶的稳定性远较 二、三、四代差对肾脏具有一定毒性，与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用 时会加剧其毒性作用,第二代特点：对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌 同具相当活性 对各种-内酰胺酶较稳定 对三代耐药的雷极氏变形杆菌和 普鲁威登菌均相当敏感 对肾脏毒性小 对绿脓杆菌无效,第三代特点：抗菌活性、抗菌谱较广。对-内酰胺酶 稳定对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌 和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用，对革兰阳性菌的活性不如第一代有一定量渗入炎症脑脊液中对肾脏基本无毒性,头霉素 为自链霉菌获得的内酰胺类抗生素有A、
4、B、C三型，以头霉素C的抗菌作用最强 头孢西丁(美福仙)头孢美唑 头孢替坦 头孢拉宗,碳青霉烯类抗生素1.硫霉素2.亚胺培南（Imipenem）可为近端肾小管细胞刷状缘中的 去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制 剂西司他丁（Cilastatin）以1：1的 比例合成。有神经精神症状 是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂,3.帕尼培南（Panipenem）帕尼培南与信他米隆（Betamipron）按1：1的比例合成 对金葡菌优于亚胺培南 对绿脓杆菌逊于亚胺培南（信他米隆无抗菌活性，亦不抑制去氢肽酶的活性，但可减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南的肾毒性）,4.美洛培南（Meropenem）对型肾去氢肽
5、酶稳定，因而不需与酶抑制剂 合用对葡萄球菌和肠球菌的抗菌作用不及亚胺 培南对肠科杆菌及假单胞菌的抗菌作用优于 亚胺培南中枢及肾毒性小于亚胺培南诱导细菌产生内酰胺酶的作用较弱，且不影响其抗菌活性可被假单孢菌（嗜麦牙）所产的金属酶水解,单环内酰胺类抗生素（Monobactams）1.氨曲南（Aztreonam）全合成，与PG及头孢菌素极少发生交叉过敏反应只对革兰阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓、萘瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，而对 革兰氏阳性菌及厌氧菌 无效，二重感染少见对内酰胺酶稳定，不易产生耐药性易透入各种组织和体液副作用少而轻，可用来替代毒性较强的氨基甙类抗生 素2.卡芦莫南 Carumon
6、am 抗菌特征与氨曲南相似,内酰胺酶抑制剂1.克拉维酸：阿莫西林（奥格门丁）替卡西林（特美汀）2.舒巴坦：氨苄青霉素（优力新）头孢哌酮（舒普深、海舒必）氨苄青霉素舒巴坦双酯甲苯 磺酸盐（舒他西林）3.他唑巴坦：哌拉西林（特治星）,氨基糖甙类抗生素 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、巴龙霉素、福提米星、地贝卡星、达地米星、小诺米星、大观霉素 耳、肾毒性，周围神经炎，神经肌肉接头 阻滞作用，面及全身麻木 过敏反应：药物热、皮疹，EOS，过敏性休克,氨基甙类抗生素（续）优点：浓度依赖性抗生素，杀菌效应与血药浓度相关，对中性粒细胞缺乏的绿脓杆菌感染患者及IC
7、U内有生命危险的重症感染病人有重要治疗价值，是影响病人预后的一个决定性因素治疗期间很少发生耐药性与抗单胞菌半合成青霉素或头孢菌素联用有协同作用与内酰胺类抗生素同时应用，可减少内酰胺类耐药性的发生抗菌后效应时间长，且与浓度相关每日一次给药即可Prolonged PAEThe first exposure effect,氨基甙类抗生素（续）缺点：耳、肾毒性；神经肌肉阻滞 脑脊液、眼、前列腺浓度低 杀菌效应受环境因素影响 2+离子、PH、PaO2，微厌氧（肺脓肿）状态时杀菌效应 过高浓度的青霉素和头孢菌素 可灭活氨基甙类抗生素,四环素类抗生素 四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、多四环素（Doxyc
8、ycline、强力霉素）甲烯土霉素（Methacycline）米诺环素（Minocycline,二甲胺四环素）优点 抗菌普广，除常见的革兰阳性与阴性、需氧菌和厌氧菌外，许多立克次体属（斑疹伤寒、Q热）、支原体属（支原体肺炎）、衣原体 属（鹦鹉热）、非典型分支杆菌属、螺旋体、军团菌（与红霉 素合用）、阿米巴原虫和某些疟原虫对四环素也呈敏感 本类药物的抗菌作用以米诺环素最强，多西环素次之，四环素和土 霉素最差 对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中米诺环素 对葡萄球菌的作用强，可用于MRSA的治疗,四环素类抗生素（续）副作用 胃肠道反应 肝毒性：急性肝细胞脂肪变性坏死（孕妇多见）肾毒性：肾小管酸中
9、毒（过期四环素）对牙齿和骨发育有影响（8岁以下儿童及孕妇禁用）前庭功能紊乱：眩晕、耳鸣、共济失调（米诺环素）血栓性静脉炎（四环素）二重感染（肠道、伪膜肠炎）变态反应：主要为皮肤变态反应，严重者可发生血管神经性水肿和过敏性休克 致畸作用,氯霉素伤寒、副伤寒，其它沙门菌属流感杆菌厌氧菌感染立克次体病（恙虫病）优点 痰/支气管分泌物，脑脊液浓度高缺点 血液系统：再障 全球范围内未见静脉途径使用氯霉素导致再障的报道。,大环内酯:十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素十五元环：阿齐霉素十六元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素抗菌普窄：主要为革兰阳性菌对支原体
10、、衣原体、军团菌有良好作用，是首选药物 新用途 对细菌生物膜生成有抑制作用降低气道反应性抑制肺纤维化促进术后肠蠕动 不能单独用于有心肺基础疾病的社区获得性肺炎患者,多肽类抗生素 1.万古霉素和去甲万古霉素 适应证为：MRSA、MRSE及肠球菌感染 副作用有：耳毒性、肾毒性、变态反应（红人综合症）、血栓性静脉炎 2.替考拉宁（Teicoplanin 壁霉素）对金葡疗效优于万古对表葡疗效与万古相似对溶血性葡萄球菌多数耐药,新链阳霉素 由链阳霉素（Streptogramin）经过化学修饰而来，有二个成份 Quinupristin/Dalfopristin 商品名 Synercid 1999.8 英国
11、上市 利奈唑酮 Linezolid 商品名 Zyvox 2000.4 美国上市,林可霉素和克林霉素 克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍对G球菌包括金葡、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌及草绿色链球菌均具强大抗菌活性对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌、梭杆菌属，以及大多数放线菌具良好抗菌性是其最主要特点抗菌机制与红霉素相似克林霉素传统治疗范围：腹部感染、肺厌氧菌感染 盆腔感染、细菌性阴道炎克林霉素新用途：糖尿病脚感染 金葡菌感染 骶部褥疮 PCP 脑弓形体病 巴贝虫病,甲硝唑传统治疗范围：厌氧菌感染、细菌性阴道炎 梨形鞭毛虫病、滴虫性阴道炎 阿米巴病
12、新用途：与喹诺酮类合用治疗复杂细菌感染、幽门螺旋菌感染、克隆病、红斑痤疮、HIV者牙周炎,喹诺酮类适应证复杂尿路感染G-杆菌所致院内肺感染上呼吸道MRSA寄生而需清除者；不能耐受万古霉素治疗的MRSA感染者伤寒及其它沙门氏菌感染菌痢及其它肠道感染前列腺炎淋病对其它抗菌药耐药的G-杆菌骨髓炎和蜂窝组织炎衣原体、支原体感染（非首选）结核（非首选）其它抗菌药失败的G-杆菌脑膜炎,喹诺酮类（续）不良反应：胃肠道反应CNS反应过敏反应结晶尿与茶碱合用时，使两药清除均减少，血药 浓度，易中毒软骨损害，儿童、妊娠、孕妇不宜用,TMP-SMX传统治疗范围：大肠杆菌、奇异变形杆菌感染、前列腺炎、旅行者腹泻、中耳
13、炎、鼻窦炎、慢支急性发作、PCP新用途：Wegeners 肉芽肿 预防PCP 预防弓形体病 诺卡放线菌 等孢子球虫病 李斯特菌 嗜麦牙窄食黄单孢菌,抗生素的药效动力学分类时间依赖性青霉素 半合成青霉素 一、二、三代头孢菌素 氨曲南浓度依赖性氨基甙类 喹诺酮类介于二者之间 万古霉素、林克霉素 第四代头孢、碳青酶 烯类、大环内酯类,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,注:活动性肝病时避免应用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,Drug Fever(Clinical Features),History Many indivi
14、duals are atopic May have been on sensitizing medication for days or yearsSigns Low-grade to high-grade fevers(102F106 F,but usually102 F-104 F)Relative bradycardia with temperatures 102 F Appear inappropriately well for degree of feverDetermination of relative bradycardia Inclusive criteria Adult w
15、ith temperature 102 F Pulse must be taken simultaneously with the temperature Exclusive criteria Patient must not be on-blocker medications Patient has no arrhythmia,second-degree or third-degree heart block,or pacemaker rhythm,Exclude other disorders associated with relative bradycardia(e.g.Legione
16、lla,psittacosis,Q fever,typhoid fever,typhus,malaria,babesiosis,leptospirosis,yellow fever,dengue fever,Rodky Mountain spotted fever,central nervous system lesions,lymphomas,and factitious fever)Normal temperature-pulse relationships 102 F(38.9C)110 Temperature and appropriate pulse response(beats/m
17、in)103 F(39.5 C)120 104 F(40.0 C)130 105 F(40.6 C)140Laboratory tests 106 F(41.1 C)150 Elevated white blood cell count(usually with left shift)Eosinophils almost always present in peripheral blood,but eosinophilia(low grade)is uncommon(20%)Elevated erythrocyte sedimentation rate is present in most c
18、ases(may be100mm/h)but usually in the range of 40-60mm/h)Transient,mild elevations of serum transaminases(approximately 90%)usually 2 normal occur early,Drugs Implicated in Drug Fever,2000年社区获得性肺炎的病原学调查（西班牙 肺穿刺活检）典型肺炎占85%，不典型肺炎占15%无误吸者均为单一病原菌正常人和免疫受损者社区获得性感染的病原体构成分布相似社区获得性肺炎的病原体分类与疾病严重性无关。轻、中、重组病原菌分
19、布构成比相似,社区获得性肺炎常见病原体典型细菌病原体约占85%肺炎球菌（青霉素敏感/耐药）流感嗜血杆菌（氨苄青敏感/耐药）卡他莫拉菌（全部PG耐药）不典型呼吸道病原体约占15%军团菌 支原体 衣原体少见病原体 克雷白杆菌：仅见于慢性酒精中毒患者 金葡菌：仅见于病毒性感染之后 绿脓：仅见于囊性纤维化和支扩患者非肺部病原菌 非铜绿假单孢（嗜麦牙、荧光）肠科杆菌 肠球菌 枸橼酸杆菌 产黄菌属,临床肺炎（胸片证实）无肺外表现 有肺外表现 典型肺炎 不典型肺炎 肺炎球菌 有无动物接触流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 有 无A组链球菌 鹦鹉热 支原体 吸入肺炎 Q热 衣原体 恙虫病 军团菌 兔热病,Winthro
20、p 大学医院传染病科诊断军团病的评分系统（临床）征象 性质 评分头痛 急性起病 1意识模糊 急性起病 2昏睡 急性起病 3耳痛 急性起病-3干咳、咽痛 急性起病-3声嘶 急性起病-3痰 脓性-2咯血 轻、中-1胸痛 胸膜性-2大便稀、水样 排除药物引起 3腹痛 有或无腹泻 5相对缓脉 T38.9 P110次/分5内酰胺治疗 72小时后 5 无效急性肾衰 排除其它原因 5 引起,诊断军团病的评分系统（实验室）征象 性质 评分Na 1PO4 排除其它原因的低磷血症 4SGPT/SGOT 排除病前升高的情况 4胆红素 排除其它原因引起2冷凝集试验-3肌酸酐 排除病前存在或其它 1 原因导致肾衰镜下血
21、尿 不能以其它原因解释 2,Winthrop 大学医院传染病科 诊断评分军团病高度可能 军团病可能 不可能 10 5-10 5,2000年院内获得性肺炎的病原学调查常见菌 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌 大肠杆菌少见病原体 沙雷氏菌 不动杆菌（ICU 呼吸机相关）军团菌（一旦发生常呈暴发）罕见（一般极少见）肠科杆菌 嗜麦牙黄单胞菌 金葡菌（MSSA MRSA）口咽厌氧菌（脆弱类杆菌）,严重社区获得性肺炎（CAP）伴休克的鉴别诊断 免疫力正常者的CAP不会出现休克若CAP伴休克 寻找有无基础心、肺疾病 寻找有无脾功能低下的疾病 老年人脾功能低下 慢性酒精中毒 淀粉样变性 慢性活动性肝炎 范可尼综合症
22、IgA缺乏肠淋巴管扩张 骨髓增殖性疾病 瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症 非何杰金氏淋巴瘤 腹腔疾病 节段性肠炎 溃疡性结肠炎,寻找有无脾功能低下的疾病（续）无脾（先天性）镰形R.B.C病 脾梗塞 脾恶性肿瘤 肥大细胞病 类风湿性关节炎 系统性坏死性血管炎 甲状腺炎 激素治疗脾切除 球蛋白缺乏,严重CAP伴休克的鉴别诊断（续）CAP伴休克无脾功能低下的各种情况则：寻找有无心肌梗塞、肺梗塞 CAP伴休克无脾功能低下 无急性心梗、无肺梗塞则考虑基础心肺疾病的加剧恶化如急性冠状动脉供血不足，严重COPD伴低氧血症、气胸等 CAP的严重性与感染病原体的毒力无关，与感染病原体的种类是否常见也无关，而与机体的心、
23、肺、脾功能相关,2001年北美抗感染指南：院外感染;推荐 左氧氟沙星（Levofloxacin）、强力霉素（Doxycycline）例：外：静脉药瘾者：马斯平或美平 肺囊性纤维化或支扩马斯平或磺胺 病毒感染后感染 NafcillinLevofloxacin 骨髓移植或 马斯平左氧氟沙星 器官移植 中性粒细胞减少 马斯平或美平,2001年北美院内感染抗菌指南院内：单：马斯平 美平 哌拉西林联合：马斯平 或 美平 左氧氟沙星 左氧氟沙星 或 或 氨曲南 氨曲南 或 或 阿米卡星 阿米卡星 或 或 哌拉西林 哌拉西林不使用环丙沙星、头孢他定、伊米配能、庆大霉素,Niederman MS,Mandel
24、l LA,Anzueto A,et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention,Am J Respir Crit Care Med,2001.163:1730-1754 2001年美国胸科协会重新修订了成人社区获得性肺炎（CAP）的诊治指南，全面评价了CAP细菌学、病人分组、诊断方法、抗生素治疗及预防，现简要介绍如下。,一、CAP患者分组及可能的致
25、病原 CAP患者分为4组：I组：为门诊患者，无心肺疾病，无修正因子。患者的核心致病原有：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒以及其他类型致病菌（如军团菌、结核分支杆菌和真菌）。II组：为门诊患者，有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心致病原有：肺炎链球菌包括耐药肺炎链球菌（DRSP）、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原或病毒混合感染、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、呼吸道病毒及其他类型致病菌（粘膜炎莫拉菌、军团菌、误吸后的厌氧菌、结核分支杆菌和真菌）。,III组分为IIIA组和IIIB组：（1）IIIA组：为轻、中度住院患者，
26、有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原混合感染、革兰阴性肠道细菌、误吸后的厌氧菌、病毒、军团菌及其他类型致病菌（结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫）。（2）IIIB组：为轻、中度住院患者，无心肺疾病及修正因子。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原混合感染、病毒、军团菌及其他类型致病菌（结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫）。,IV组分为 IV A组和 IV B组：（1）IV A组：为重度住院（ICU）患者
27、，非铜绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒及其他类型致病菌（肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌）。（2）IVB组：为重度住院（ICU）患者，铜绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原包括上述所有IVA组的致病原及铜绿假单胞菌。,“修正因子”是指针对有感染DRSP、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌的危险因素。（1）青霉素耐药和耐药肺炎球菌感染的危险因素有：年龄65岁，3个月内有使用内酰胺类药物治疗史，有慢性酒精中毒史，有免疫缺陷疾病（包括使用糖皮质激素治疗），有多种内科疾病史，有与托儿
28、所的儿童接触史。（2）革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有：住养老院病人，有潜在的心肺疾病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。（3）铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：有结构性肺疾病（如支气管扩张）者，长期使用糖皮质激素治疗（泼尼松 10 mgd）者，近 1个月使用广谱抗生素治疗超过 7 d及营养不良者。所有病人均需除外有人类免疫缺陷病毒（HIV）的感染。,一些特殊人群的病原学特征如下：酗酒者的常见致病原有：肺炎链球菌（包括DRSP），厌氧菌，革 兰阴性肠道细菌，结核分支杆菌。COPD和（或）吸烟者的常见致病原有：肺炎链球菌，流感嗜血杆 菌，粘膜炎莫拉菌，军团菌。在养老院居住者的常见致病原有：肺
29、炎链球菌，革兰阴性肠道细菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌，肺炎衣原体，结核 分支杆菌。牙齿卫生差者的常见致病原有：厌氧菌。流行性退伍军人病的致病原有：军团菌。有与编幅接触史的常见致病原有：组织胞浆菌。有与鸟类接触史的常见致病原有：鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌。有与兔接触史的常见致病原有：土拉热弗郎西斯菌。至美国西南部旅游者的常见致病原有：球孢子菌病。有与农场动物或临产的猫接触史的常见致病原有：伯氏柯克斯体（Q热）。,社区流感流行常见致病原有：流感病毒，肺炎链 球菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌。怀疑大量误吸的常见致病原有：厌氧菌。结构性肺病（支气管扩张，囊性纤维化等）的常 见致
30、病原有：铜绿假单胞菌，洋葱假单胞 菌，金黄色葡萄球菌。有药物注射史者的常见致病原有：金黄色葡萄球 菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子 虫。发生支气管内阻塞的常见致病原有：厌氧菌。新近用抗生素治疗的常见致病原有：DRSP，铜绿 假单胞菌。,二、治疗 根据4组患者各自可能的致病原，首先应给予经验性治疗。当得到培养结果后，应给予针对致病原的特异性治疗。所有患者均应进行覆盖不典型致病原的治疗，门诊患者可单独给予一种大环内酯类药物或四环素类药物，住院患者如无DRSP、革兰阴性菌感染或无误吸危险因素，可单独给予一种静脉大环内酯类药物治疗。门诊或非ICU住院患者如存在其他致病原感染的危险因素，应给予一种-
31、内酰胺类和大环内酯类药物的联合治疗，或单独一种抗肺炎球菌的喹诺酮类药物治疗。虽然上述两种治疗方案在治疗效果上相似，但对于更为复杂的门诊病人，尤其是住院患者，抗肺炎球菌的喹诺酮类药物可能比一种-内酰胺类和大环内酯类药物联合治疗更为适宜。所有住院患者在到达医院8h之内应接受首次剂量的抗生素治疗。,I组患者建议使用新大环内酯类（阿奇霉素或克拉霉素）或多西环素治疗。II组患者建议使用-内酰胺类（口服头孢泊圬、头孢呋辛）、大剂量阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸或静脉头孢三嗪和头孢泊圬序贯治疗，同时加大环内酯类或多西环素治疗；或单独使用抗肺炎球菌的氟喹诺酮类药物治疗。IIIA组患者建议静脉使用-内酰胺类药物（
32、头孢三嗪、头孢噻圬、氨苄青霉素-舒巴坦或大剂量氨苄青霉素）加静脉或口服大环内酯类或多西环素治疗；或单独静脉使用抗肺炎球菌的氟喹诺酮类药物。IIIB组患者建议单独静脉使用阿奇霉素，如对大环内酯类过敏或不能耐受的患者，可采用多西环素和一种-内酰胺类药物治疗，或单独使用抗肺炎球菌的氟喹诺酮类药物治疗。,IVA组患者建议静脉使用-内酰胺类药物（头孢三嗪、头孢噻圬）加静脉大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用氟喹诺酮类药物治疗。头孢吡圬、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林-他唑巴坦通常在此人群中对DRSP和相似致病原临床有效，但因为这些药物对假单胞菌也有效，故这些药物应在有感染该致病原危险时使用，不作为常规使用。IV
33、B组患者应采用联合抗感染治疗，有选择地静脉使用抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类药物（头孢噻圬、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林-他唑巴坦）加静脉抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类药物（环丙沙星）；或者有选择的静脉使用抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类药物（头孢吡圬、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林一他唑巴坦）加静脉氨基糖甙类药物，再加静脉大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用不抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类药物。,三、临床反应大多数CAP患者在治疗3 d内应有显著的临床状况的改善，如患者达到相应的标准，可转换为口服抗生素治疗。转换为口服治疗的标准有4条：（1）咳嗽和呼吸困难改善；（2）发热减退（间隔8h的2次体温均37.8）；（3）白
34、细胞计数下降；（4）胃肠道功能正常，食欲正常。如果其他临床表现有好转，即使患者仍发热，也可转换为口服抗生素治疗。如患者达到转换口服抗生素治疗的标准，口服治疗即可以开始。如其他医疗和社会因素允许，当日可以出院。对大多数患者而言，除非临床上有明显恶化的表现，一般最初的抗生素治疗在前72 h内不应改变。有 10的 CAP患者对最初的治疗无反应，对这类患者应进行诊断上的评价，以发现耐药、不寻常或不被怀疑的致病原及是否为其他疾病误诊为肺炎（如非感染性炎症疾病或肺血栓栓塞症）或肺炎合并症。为预测特异性致病原，详细询问患者的病史及有关接触史是十分重要的。,四、预防 在有危险因素的人群中，可应用肺炎球菌疫苗和
35、流感疫苗来预防肺炎，对吸烟者来说戒烟是非常重要的。,HAP,VAP 或 HCAP的治疗策略-2005 ATS 指南,62,定义,院内获得性肺炎(HAP)发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎(VAP)插管4896小时后医源性肺炎(HCAP)任何患者发病前90天内曾在急诊室住院 2 天就住于护理院或其它长期护理所发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理住院或门诊血液透析,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,引言（四个重要原则）,避免不治或不充足的治疗HAP、VAP和HCAP。不同的医院、医院内特殊区域、不同的时期细菌学
36、不同。通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗程至最小有效期。针对修正危险因子使用预防策略。,流行病学要点,许多HAP、VAP和HCAP病人定植和感染MDR的危险性在增加。判定HAP、和VAP的准确发病率较困难，因为常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，尤其在机械通气的病人。依病例定义及研究群体的不同，HAP的精确发病率通常在5-15/1000住院病人；VAP的发病率是非机械通气病人的6-20倍。HAP和VAP是医院内感染的常见病因，与其它院内感染相比其病死率更高。,流行病学要点,与早发性疾病相比，晚发性HAP和VAP更可能感染MDR，病死率更高；新近接受过抗生素
37、治疗或住过健康护理机构的早发性HAP，MDR定植和感染的危险均大。HAP和VAP的总病死率和直接死亡率与出现MDR有关。HAP、VAP和HCAP多为混合感染，尤其是ARDS病人。,流行病学要点,HAP、VAP和HCAP的常见病原体为需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见。各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型感染最常见。免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。,流行病学要点,病人
38、群体、医院和ICU类型的不同，MDR的发生率不同。MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离出。,发病机理（要点）,HAP的病原体来源包括健康护理设施和环境（空气、水、设备和传染媒介），通常在病人和医护人员间或病人间进行传播。许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是HAP和VAP的重要发病机理。吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发途径。,发病机理（要点）,空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道，感染的静脉导管血行播散，胃肠道细菌
39、易位等发病机制少见。气管插管内的生物被膜，可能是VAP的重要发病机理。胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源，导致细菌在口咽定植。,修正危险因素的要点和建议,一般性预防有效的感染控制措施：医护人员教育，遵循用含酒精消毒液洗手，隔离MDR感染者防交叉感染。监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和新出现的MDR病原菌，准备适时的感染控制资料，对可疑VAP或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。,修正危险因素的要点和建议,气管插管和机械通气插管和再插管应尽可能避免，因可导致VAP的危险。无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻窦炎和减少VAP危险上，经口插管
40、和经口胃管优于经鼻的途径。持续声门下吸引可减少早发性VAP危险，应尽可能使用。气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。,修正危险因素的要点和建议,气管插管和机械通气呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插管内或连在管道上和雾化器内。被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内细菌定植，但不减少VAP的发生率。缩短插管和机械通气时间能预防VAP。保持ICU医护人员合适的水平能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。,修正危险因素的要点和建议,吸入，体位和肠内喂养病人应保持半坐卧位（30-45）而不是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。应优先选用肠内营养，以减
41、少中心静脉管的并发症，预防肠粘膜绒毛萎缩和增加细菌易位危险。,修正危险因素的要点和建议,调节定植：口服杀菌剂和抗生素常规口服抗生素（SDD），可减少ICU获得性VAP的发生率，帮助控制MDR细菌暴发，但不推荐常规使用。在某些病人群体先前的全身抗生素使用减少医院获得性肺炎的危险，但如果有在感染已经发生时使用抗生素病史，有增加MDR病原体感染的可能性。,修正危险因素的要点和建议,在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病人，在紧急插管时预防性的全身使用抗生素24小时，可以预防ICU获得性HAP的发生。在选择病人群体如冠脉搭桥病人，经口使用洗必泰可调节口咽部定植，预防ICU获得性HAP的发生。每日中断或
42、减少镇静剂的使用以避免深度镇静，尽量避免肌松剂的使用，因二者均可抑制咳嗽，增加HAP的风险。,修正危险因素的要点和建议,应急性出血预防，输血和高血糖与H2阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减少VAP的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略，对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少HAP的发生。对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80-110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。,诊断要点和建议,所有病人应仔细询问病史，进行体格检查以确定HAP的严重度，排除其他可能的感染源，揭
43、示存在的影响致病病原体的特殊条件。所有病人应行胸片检查，如非插管病人，应照正侧位片，床边片准确性有限。化脓性气管支气管炎与HAP和VAP的临床征象相似，可能需要抗生素治疗。在气管插管病人气管有细菌定植常见，如无感染临床表现，不需抗生素治疗。,诊断要点和建议,所有病人应测动脉血氧饱和度以决定是否需要供氧。如考虑有无呼吸性或代谢性酸中毒存在则需查动脉血气，对机械通气病人也需行此检查。与其它结果一起（血常规、血电解质、肾和肝功能）分析有无多器官功能障碍，以帮助确定疾病严重度。所有VAP疑诊病人应行血培养，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。,诊断要点和建议,有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病人，
44、应行诊断性胸腔穿刺。所有疑诊VAP的病人应采集下呼吸道分泌物标本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内吸引物，BAL和PSB等标本。无任何HAP和医院获得性气管支气管炎临床征象时，无需采集呼吸道标本。,80,HAP的临床诊断策略,诊断原则:新出现的肺部浸润灶加出现的发热、白细胞增加或脓痰,气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点特异性相对不足,ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:570,81,HAP的创伤性微生物诊断策略,定量培养的诊断标准:支气管镜防污染毛刷(103 CFU/m
45、l)支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物定量培养(103 to 106 CFU/ml)抗生素使用更准确恰当 提高存活率,Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann Intern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195S,比较二种诊断策略的要点和建议,如果不能立即进行经支气管镜采样，非支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物行定量培养也是可行的。与临床策略相比，经支气管镜细菌学诊断策略能降低14天的病死率。延迟的初始合适抗生素治疗能增加VAP的病死率。,疑诊HAP、VAP或H
46、CAP,采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检查,除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗，治疗方案按图2所示程序结合地当微生物资料制订,治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临床反应（体温、WBC、胸部-线、氧合状况、脓痰、血液动力学变化及器官功能）,在48-72小时出现临床改善与否,寻找其它病原体,并发症，其它诊断或肺外感染,调整抗菌治疗，寻找其它致病菌并发症，其它诊断或肺外感染,考虑停用抗生素,如果可能降阶梯使用抗生素，对一些病人进行7-8天的抗生素治疗并再次 评估,无,是,培养-,培养+,培养-,培养+,图1：对疑诊H
47、AP、VAP或HCAP病人临床管理的总结，是否继续使用抗生素取决于标本采集的方法（PSB、BAL或气道内吸痰）及培养结果是否以半定量形式报告,HAP经验性抗生素治疗,疑诊为HAP、VAP或HCAP（所有疾病的严重程度）,晚发性（5天）或存在MDR致病菌感染风险（表2）,窄谱抗生素治疗（表3）,包括对MDR治病菌敏感的广谱抗生素治疗（表4和表5）,否,是,图2 HAP、VAP及HCAP初始经验抗生素治疗的规则,85,HAP/VAP/HCAP多重耐药菌（MDR）感染的危险因素,发病前90天内抗生素治疗住院大于或等于5天社区或专科医院耐药菌的高发生率存在HCAP危险因素发病前90 天内住院超过2天就
48、住于护理院或其它护理所家庭输液30 天内长期透析治疗家庭伤口处理家庭成员携带多重耐药病原体免疫缺陷或进行免疫抑制治疗,ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388,表3无MDR感染风险，早发性和任何疾病程度HAP或VAP的初始经验性抗生素治疗,表4晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗,表5晚发性或有MDR感染风险的HAP包括VAP及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量,抗生素初始治疗,兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学注意药物过敏和器官功能不全不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良,初始抗生素治疗要
49、点和建议(1),根据有无MDR的危险因素（表24），采用图2方法选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。,初始抗生素治疗要点和建议(2),不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VA
50、P的死亡率。,理想的抗生素治疗要点和建议(1),重度HAP和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可以作为对全身用药无反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗。,理想的抗生素治疗要点和建议(2),如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用57天停药。非耐药菌感染的重度HAP和VAP患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治
