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1、案例,患儿，男，5岁，因“眼睑水肿7天，下肢水肿3天入院”7天前患儿无明显诱因出现眼睑水肿，3天后水肿逐渐加重并出现双下肢水肿，近2日出现阴囊肿大。患儿近来胃纳欠佳，尿量较前减少，无肉眼血尿，无尿急、尿频，无头晕、头痛。现门诊收入院。体格检查：T36.4,P 100次/min,R 30 次/min,BP 90/60mmhg。患儿神志清楚，精神可，眼睑、颜面水肿，双肺未闻及中、小水泡音；心率100次/min，律 齐，心音有力，无杂音，腹稍胀，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；下肢可凹形水肿，阴囊中度水肿。生殖器无畸形，无病理反射。辅助检查:尿蛋白+，血浆总蛋白及白蛋白明显减少，血胆固醇明显升高，
2、补体C3正常。,退 出,1、该患儿的临床诊断及诊断依据是什么？2、该患儿水肿的发生机制是什么？3、该病的常见并发症有哪些？4、患儿首选的药物是什么？5、患儿有哪些护理问题？6、预防感染的重要性及措施有哪些？,？,退 出,急性肾小球肾炎,退 出,急性肾小球肾炎,二、病因和发病机制,三、临床表现,一、概述,四、实验室检查,五、治疗要点,六、护理,退 出,一、概述,急性肾小球肾炎（AGN）简称肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。本病为自限性疾病，预后良好，少有在急性期死亡。本病多见于感染后，多数为溶血性链球菌感染，被称为急性链球菌感染性肾炎（APSGN）；其它感染
3、者后引起的急性肾炎称为急性非链球菌感染性肾炎，因以前者居多，所以人们常说的急性肾炎就是APSGN。流行病学 发病率为10%12%，近年呈下降趋势，多见于6、7岁儿童，小于2岁者少见，男：女为2:1。,概念,退 出,病因细菌：A组-溶血性链球菌中的“致肾炎菌株”为主、金葡菌、肺炎链球菌等，继发于呼吸道与皮肤感染;病毒：流行感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等;其它：肺炎支原体、真菌、立克次体等；发病机理,二、病因和发病机制,退 出,三、主要临床表现,四、非典型表现,三、严重表现,一、前驱感染,二、典型表现,退 出,前驱感染,以秋冬季节多发，急性肾炎发病前多有呼吸道或皮肤链球菌前驱感染史，以扁桃体
4、炎多见，夏秋则为皮肤感染。呼吸道感染至肾炎发病约为6-12天，而皮肤感染稍长，约为14-28天。,退 出,1）水肿：为最常见和最早出现的症状。70%患儿有水肿，初期多为眼睑及颜面部水肿，逐渐波及驱干、四肢，重者波及全身，非凹陷性。原因主要 由于肾小球滤过率下降，尿量减少，严重水 钠潴留引起。2）少尿：早起均有尿色深，量少，严重者可出现无尿3）蛋白尿：程度不等4）高血压：约30%-80%有高血压，因水钠潴留血容量扩大所致，学龄 前儿童大于120/80mmhg,学龄儿童大于130/90mmhg,多为轻中度增高，在1-2周尿量开始增多而恢复正常。5）血尿：几乎所有病人都有，轻者仅有镜下血尿，约30%
5、-70%患儿有 肉眼血尿，呈茶褐色或烟蒂水样（酸性尿），也可成洗肉水样尿（中性或弱碱性尿）。肉眼血尿在1、2周左右转为镜下血尿，少数持续数周，而镜下血尿一般持续数月，运动后或并发感染时可暂时加重。,典型表现,退 出,血尿 蛋白尿,图片,退 出,急性肾炎严重表现,1）无症状性急性肾炎2）肾外症状性急性肾炎 3）以肾病综合征表现的急性肾炎,1）严重循环衰竭2）高血压脑病3）急性肾衰竭,急性肾小球肾炎非典型表现,退 出,1、尿液检查 尿蛋白+-+之间，镜下见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型。2、血液检查1）有轻度贫血，血沉增快。2)血清抗球菌抗体（如抗链球菌溶血素O、抗透明质酸酶、抗脱氢核糖
6、核酸酶）升高，提示近期有链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎的依据。3）少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酐暂时升高。,实验室检查,退 出,本病是一种自限性疾病，目前尚缺乏特效疗法，虽然预后较差，但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病，但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。急性期主要是预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，保持水和电解质平衡，以减轻症状，防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生，去除加重肾脏病变的因素，促进肾脏功能的恢复。1、休息 急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常，方可逐步增加活动量，3个月内宜避免较重的体力活动。2、饮食 水肿、
7、高血压患者应限制钠盐的摄入，有氮质血症者限制蛋白的入量，有尿少、循环充血者限制水的入量。,治疗要点,退 出,3、控制链球菌感染和清楚病灶 一般应用青霉素Im10-14天，对青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。4、对症治疗1）利尿：在控制水、钠的入量仍有水肿、少尿或高血压应给予利尿剂，一般用氢氯噻嗪1-2mg/kg.d，分2-3次口服，口服效果差及重症患儿用速尿im或Iv,每次1-2mg/kg,q8h。一般忌用保甲利尿剂和渗透性利尿剂。2）降压：经上述处理血压任然持续升高，当舒张压高于90mmhg时应给降压药，首选硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d,口服或者舌下含服，3-4次/d。3
8、）高血压脑病：首选硝普钠，4）严重循环充血：应严格限制水钠摄入和用强利尿剂促尽液体排出；如已发生肺水肿则可以用硝普钠扩张血管降压；上述无效时，给予透析治疗。5）急性肾功能衰竭：主要治疗是使患儿能度过少尿期（肾衰期），使少尿引起的内环境紊乱减少至最小限度。具体措施维持水电平衡，及时处理过多水、高钾血症和低钠血症等危及生命的水电解质紊乱，必要时采取透析治疗。,退 出,一、评估1、健康史 询问患儿有无近期感染史，主要症状是什么，小便情况，若有水肿，询问其始时间、持续时间、发生部位、发展程序及程度。询问用药史、治疗史等。2、身体状况 重点评估患儿目前体征，检查水肿的部位，程度及性质，有无颈静脉怒张及肝
9、大，肺部有无啰音，心率是否有增快等。分析实验室检查等。3、心里-社会情况 了解患儿及家属对本病的认识程度及心态。,护理,退 出,常见的护理诊断及问题,1、体液过多 与肾小球滤过率下降有关2、活动无耐力 与水肿、血压升高有关 3、潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰 4、知识缺乏：患儿及家长缺乏本病相关护理知识,退 出,1、休息、利尿、控制水盐摄入1）休息：可减轻心脏负担，改善心功能，增加射血量，使肾血流量增加，提高了肾小球滤过率，减少水钠潴留，减少潜在并发症的发生；向患儿及家属介绍休息的重要性，取得配合。一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户
10、外散步；3个月内避免剧烈活动，尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但避免体育活动，Addis计数正常后可恢复正常生活。2）、饮食：饮食应根据病情加以选择，发病初期患儿水肿、血压高、尿少，应选择无盐饮食，为了调剂口味，可加一些无盐酱油；如水肿消退，可改为低盐饮食，就是一半是无盐菜，一半是正常咸味菜，两种合并在一起就是低盐菜了。用碱做的发面馒头也属有盐食品，不要给患儿吃。有水肿、尿少时还应限制饮水量。尿少时，因身体内含氮的废物及钾不易排出体外，所以急性期要适当限制蛋白质和含钾食物，如橘子的含钾量较高，因此就不要吃或少吃。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。,护理
11、措施,退 出,3）、利尿、降压 注意使用利尿剂时避免大量利尿、防止脱水及电解质紊乱等现象；应用硝普钠应现配现用，放置时间小于4小时，整个输液系统需避光保护，快速降压是严密检测血压、心率变化及药物副作用。,退 出,1）注意观察尿量、尿色：患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能衰竭的发生。病初1个月内，每周留尿标本作尿常规检查1-2次，盛放尿的瓶子要清洁，不能随便找个曾经盛过饮料的瓶子，因瓶中有糖、蛋白质等成分，会影响检查结果。留取每天晨起第一次尿较好。2）观察血压变化，若血压出现突然增高、剧烈头痛、头晕眼花、呕吐等，提示并发了高血压脑病
12、。除降压外还需镇静，脑水肿时给予脱水剂。3）密切观察呼吸、心率或脉率等变化，警惕心力衰竭的发生。若有严重循环充血迹象，给予合适体位。,病情观察,退 出,健康教育,向患儿及家长介绍本病是一种自限性疾病，强调限制患儿活动是控制病情发展的重要措施，有以前2周为关键；同时说明本病的预后良好，锻炼身体、增强体质、避免或减少上呼吸道感染为本病预防的关键，一旦发生了上呼吸道感染或皮肤感染因及早应用抗生素彻底治疗。,退 出,肾病综合征,一、概 述,肾病综合征（NS）简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失引起的一种临床症候群。临床特点：大量蛋白尿、低蛋白血症（血清清蛋白2
13、5g/L）、高度水肿和高胆固醇血症。其中前二项为诊断必备条件。肾病综合征与诸多肾脏疾病相关，而并非是独立的疾病，是多种肾脏疾病可共同出现的表现。,退 出,一、概 述,退 出,NS,先天性肾病,原发性肾病,肾炎性肾病,继发性肾病,单纯性肾病,病 因,多 见,临表,二、病因与发病机制,病 因,发病机制,退 出,病 因,原发性肾病综合征 是指原发于肾脏本身的疾病，主要有急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病，或病理学诊断中的微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等。继发性肾病综合征 继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病在病变过程中累及肾脏
14、，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、乙型肝炎相关性肾炎、Alport综合征等。,退 出,病因发病机制,原发性肾病综合征的发病机制因各种病理类型的发病机制不尽相同，但从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病。免疫介导引起肾小球滤过血浆蛋白超过肾小管重吸收而形成大量蛋白尿，导致血浆清蛋白降低而引起水肿。低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出现高脂血症。,退 出,（三）病生,1、蛋白尿,2、低蛋白血症,3、水肿,4、高胆固醇血症,是本病最重要最根本的病理改变，为其他三个临表原因。,1、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，使水由血管
15、内渗入组织间隙而水肿，2、因水外渗，有效血容量不足使远端肾小管对水、钠吸收增多而致水钠潴留，3、因低血容量使交感N兴奋性增高，近端肾小管对钠的重吸收增加。,原因,退 出,返回,三、临床表现,水 肿,大量蛋白尿和低蛋白血症,高胆固醇血症,并发症,退 出,水 肿,水肿是最常见症状，也是突出体征。其特点常为全身普遍性水肿，身体下垂部位明显，即体位性水肿，属于凹陷性水肿。若久卧或在清晨则以眼睑、头枕部或骶部为著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等处的积液，并可因此出现呼吸困难、胸闷等相关症状。,退 出,大量蛋白尿和低蛋白血症,大量蛋白尿是肾病综合征中最关键的一个环节，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质(
16、大于50mg/kg.d），是导致低蛋白血症的主要原因。另外，由于胃肠粘膜水肿引起蛋白质消化吸收障碍也可以是导致低蛋白血症的原因之一。低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。,退 出,高胆固醇血症,低蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性增加，同时由于脂蛋白的分解减少，使血液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高。长期高脂血症易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等动脉硬化性并发症；高脂血症增加血液和稠度，也促进肾小球硬化。,退 出,并发症,（1）感 染,（3）血栓及栓塞,（2）电解质紊乱和低血容量,（4）急性肾衰竭,（5）生长延迟,返回,退 出,感 染（最常见）,原因：与大量蛋白尿、低蛋白血症、血清IgG水
17、平低下、肾功能不全、应用糖皮质激素和免疫抑制剂以及滥用广谱抗生素相关，多为院内感染。表现：感染是肾病综合征的重要并发症，常表现为呼吸系统、泌尿系统、消化系统及皮肤等处的感染，原发性腹膜炎等也较常见。感染可加重病情，部分病人可因感染引起肾病复发。,退 出,（2）电解质紊乱和低血容量,原因：长期禁食盐、大量用利尿剂所致临表：消化系统表现,退 出,（3）血栓及栓塞,原因：由于纤维蛋白原、多种凝血因子及血小板增多，致多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态。利尿剂和激素的应用又可加重高凝状态。临床表现：可引起自发性血管内血栓和栓塞形成，多发生于肾静脉、下肢静脉和脑动脉、肺动脉等处。肾静脉血栓形成后可加重肾病
18、综合征的病情。下肢静脉栓塞可导致病人肢体功能丧失。脑动脉、肺动脉血栓和栓塞可导致相关部位的梗塞，出现偏瘫、胸痛等症状。,退 出,（4）急性肾衰竭,原因：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血浆外渗，引起有效血循环量减少，肾血流量不足，引起肾前性肾衰竭。临床表现：少尿为主要表现，可出现体位性低血压、休克、氮质血症等表现。可随扩容、利尿处理而好转。少数重症及病程长者可出现肾实质性急性肾衰竭，多见于中、老年病人。,退 出,（5）生长延迟,主要见于频繁复发及长期使用糖皮质激素患儿,退 出,四、实验室及其他检查,血液检查：血清清蛋白低于25g/L，血浆总蛋白降低，白球比值下降或倒置。血脂增高，以胆固醇增
19、高为主(5.7mmol/L)。血沉明显增快，有不同程度氮质血症。尿液检查：尿蛋白定量50mg/kg.d，尿蛋白定性一般为+或+。,退 出,肾功能检查：肾衰时血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）含量升高。内生肌酐清除率（Ccr）下降。肾活组织病理检查：是确诊肾小球疾病的最主要依据，可明确肾小球病变类型，对指导治疗具有重要意义。B超检查：B超检查可明确了解病人双肾大小形态是否正常或缩小。,退 出,六、治疗要点,一般治疗,利尿消肿,抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,严重者强调绝对卧床休息以保持平卧体位，应经常变换体位，限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。预防感染。,退 出,利尿消肿,多数患儿
20、在应用肾上腺皮质激素治疗1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿剂。对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜先从小剂量开始。补充血浆及血清清蛋白。,退 出,抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝作用。,抗凝治疗,退 出,糖皮质激素（首选）,其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。应用激素治疗时发生感染机会较多，应适当使用抗生素。,退 出,返回,免疫抑制药物,此类药副作用较大，一般不宜作为首选药物
21、，也不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效时应用。常用药物有环磷酰胺、环孢素A、氮芥、硫唑嘌呤等。,退 出,七、护理评估,健康史,身体状况,社会、心理状况,询问患儿有无肾病既往史和家族史。了解发病前有无上呼吸道感染、受凉、过度劳累等发病的诱因。同时还应了解病人有无其他重要疾患史、手术及外伤史。以往的检查及用药情况，有无用激素及细胞毒药物，药名、剂量、用法、疗程、治疗效果、有无停药后复发。,退 出,身体状况,评估患儿的精神状况、生命体征、体重的变化。水肿的部位、范围、性质、特点、体重增加的程度。有无出现胸腔、心包腔的积液、腹水征、血压增高或降低、贫血貌等。,退 出,社会、心理状况,由于本病病程长，
22、易反复发作，患儿及家属可能会出现悲观、焦虑、失望等不良情绪，或因“乱投医、乱吃药”导致肾功能进一步损害的情况。水肿和药物引起患儿体格外貌改变使患儿产生自我形象紊乱的表现，部分患儿由于长期服用激素引起体型变化而家属自行过快减量、过早停药等，不能很好配合治疗。应评估患儿及家属的心理反应及应对能力。,退 出,八、护理诊断,体液过多 与清蛋白降低、血浆胶体渗透压下降等因素有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入量减少及肠道吸收障碍等因素有关。有感染的危险 与皮肤水肿、抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。4.有皮肤完整性受损的危险:与水肿、营养不良、某些诊疗操作损伤有关。5.活动无耐力:与
23、水肿、用药有关。6.潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、电解质紊乱、心脑血管并发症。,退 出,返回,九、护理措施,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退 出,病情观察,准确记录24小时出入量，限制水和钠盐的摄入。观察水肿、体重、尿量的变化。密切观察血压、一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾衰竭。重视患儿主诉，如有咯血、胸痛应考虑肺梗死，一侧肢体肿胀明显时应考虑该肢体有静脉血栓形成。密切观察生命体征，尤其是体温的变化，有无出现感染征象。定期做血、尿检查。,退 出,生活护理（休息与饮食）,休息与体位 严重水肿应让患儿卧床休息，保持适当的床上及床边活动有利于防止下肢血栓形成。
24、对下肢水肿患儿应抬高肢体，减轻水肿，大量胸腔积液而致呼吸困难者，给予半卧位，待水肿及体腔积液消失后，方可下床活动。饮食 水肿明显者，限制水、钠摄入，同时补充适量优质高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，纠正贫血和低蛋白血症，以改善毛细血管通透性，水肿者应摄入低盐饮食(小于1g/天）。但当肾功能不全时应减少蛋白质的摄入。,退 出,生活护理（预防感染）,首先向患儿及家属解释预防感染的重要性，以取得家属配合，患儿因患该病致免疫力低下，容易感染，严重感染可危及生命。避免到人多的公共场所去 做好保护性隔离，肾病患儿与感染性患儿分室诊治，病房每日消毒，减少探视次数。加强皮肤护理，保持床上干净整洁，经常翻身
25、，穿宽松的衣裤，预防压疮及擦伤。做好会阴清洁，每日用3%硼酸坐浴1-2次，以放尿路感染。严重水肿者避免im，以防药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染注意监测体温、血象变化等，及时发现感染灶，发现感染时及时应用抗生素治疗。,退 出,返回,用药护理,按医嘱给予患儿糖皮质激素或细胞毒药物，观察用药疗效及不良反应。让患儿及家属了解激素及细胞毒药物的治疗作用、用药方法、注意事项、副作用等，使患儿及家人能积极配合治疗。使用激素时应嘱患儿勿自行减量或停药，以免引起反跳的不良后果。要定期监测体温、白细胞计数、血压、血糖，并注意大便颜色，及时发现血糖、血压增高、消化道出血及感染不良反应。应用环孢素A的病人，服药期
26、间应注意监测血药浓度，观察有无副作用的出现。,退 出,对症护理,眼睑及颜面部水肿者应抬高枕头，有胸腔积液者宜取半卧位，阴囊水肿者应用托带将阴囊托起。保持皮肤干燥、清洁，避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受挤压、摩擦或损伤。水肿部位皮肤变薄，嘱病人及家属勿过分用力，洗擦要轻，以避免皮肤破损后不易愈合。严格遵守无菌操作，避免医源性感染的发生。,退 出,心理护理,主动关心和体贴患儿，给患儿以精神上的支持，鼓励患儿增强治疗疾病的信心，向患儿及家属介绍肾脏疾病的有关知识，使之能领会治疗及护理的意图，积极配合治疗。对于正在从事学业的患儿，住院期间允许学校老师和同学来院探视，为其
27、补习功课，消除其恐惧在学习上落后于别人的不安心理。应向患儿解释糖皮质激素引起库欣综合征的体型，停药后可恢复正常，以消除其顾虑。,退 出,十、健康教育,向患儿及家属介绍本病的有关知识，指导患儿与家属参与护理。出院后应继续保持良好的休息，并注意合理膳食和适度的体育锻炼，增加机体抵抗力。告诫患儿应避免过度劳累和受凉、受湿，特别应注意避免呼吸道感染，以防肾病综合征复发，一旦发生感染时应及时用不损伤肾脏抗生素治疗。向患儿家属讲明预后，肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型、有无并发症、是否复发以及用药的疗效等。,退 出,总结,急性肾小球肾炎(AGN),肾病综合征(NS),注：下表中“Y”为大多数以上有，“N”为几乎没有,退 出,案例,再学一遍,
