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1、精神科病史的书写上海交大医学院精神卫生学系,病史采集的主要目的,了解患者本次病情的主要表现，与既往的异同之处；患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；病史资料的可靠性；建立良好的医患关系。,病史采集防止片面性,先阅读有关医疗档案等；患者不宜在场；注意询问脑器质性病变的可能性；儿童病史应注意家长的心理状况；采集顺序的灵活性。,住院病历的主要内容,一般资料（代）主诉现病史过去史个人史家族史,体格检查精神检查病史总结诊断与鉴别诊断依据治疗方案预后估计,一般资料,患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况、病史的可靠性评价。,（代）
2、主诉,起病，主要症状与病程；对现病史的发病异常表现、起病方式、病程特点、持续时间等的高度概括；充分表达本次就诊的理由；不超过25个字。,现病史,1.起病时间与发病形式 急 性：1个月2.早期症状 生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等的变化。,3.症状的发生、发展与演变 按时间顺序描述各种症状的的具体表现。4.既往诊治经过 历次就诊的诊断，治疗情况（用药的品种、剂量、疗效及不良反应等）。5.发病后的一般情况 日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象。,现病史,过去史,严重器质性疾病及传染病；药物过敏史；预
3、防接种史；首次入院的患者要求系统回顾。,个人史,1.生长发育情况2.学习、工作、生活经历等情况3.恋爱婚姻史4.月经史5.生育史6.病前性格特征、人格倾向及不良嗜好,家族史,家庭主要成员两系三代精神病史,合作患者的精神检查,一般表现认知活动情感活动意志行为,一般表现,1.一般状态：外貌、衣着、自愿或强制入院；2.接触情况：主动性、合作程度；3.意识状态：意识清晰度、有否意识障碍；4.定向力：时间、地点、人物定向；5.日常生活：仪表、饮食、大小便、睡眠 及与人接触情况等。,认知活动,感知障碍：错觉、幻觉、感知觉综合障碍；思维障碍：形式，内容，逻辑；注意力：是否集中；记忆力：记忆障碍；智能；自知力
4、。,思维形式障碍,语量、语速、言语连贯性；有无思维松弛散漫、思维破裂、思维中断、思维插入、思维贫乏、思维奔逸、思维迟缓、病理性赘述等。,思维内容障碍,妄想超价观念强迫观念,思维逻辑障碍,逻辑倒错性思维病理象征性思维语词新作诡辩症,智能,一般常识专业知识计算力理解力分析综合能力抽象概括能力,自知力,患者是否意识到自己目前的这些变化；是否承认这些表现是异常的、病态的；是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式；是否接受并积极配合治疗。,处于兴奋、木僵和敌对等状态的精神检查,意识状态姿势言语面部表情与情感反应动作与行为日常生活,对器质性精神障碍患者的精神检查,意识障碍注意障碍思维障碍智能障碍情
5、感障碍,病 历 举 例,姓名：王某某 性别：女年龄（出生日期）：21岁，1983年6月16日出生籍贯、出生地：黑龙江、大庆市 婚姻：未婚民族：汉族 宗教信仰：无职业（职务、工种）：学生 文化程度：大学在读单位名称、地址、邮政编码、电话：澳门大学（具体地址、联系方式不详）现住址：上海市某路某号联系人：王某（母亲），住上海市某路某号，联系电话为 021-59*90入院日期：2004年12月2日9:00am 入院次数：第一次住院供史人：王某（患者母亲）病史采集时间：2004年12月2日10:00am 病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详,主诉（代）耳闻人语，猜疑被害7个月，加重3个月。现病史 患
6、者就读于澳门大学三年级，今年5月份其自觉与同学关系相处不佳，打电话给远在大庆市的母亲，告知说同学们都在讲她的坏话，走在路上则有人跟踪。其母随即赶往澳门，发现患者不去上课、独自呆在房间里且显得极为紧张，称对面房间装有监视器，自己的一举一动别人都知道了，因而洗澡时也不敢脱衣服，6月份勉强参加学期期末考试，结果有三门功课不及格，并在英语考试过程中突然将试卷撕毁，也不向老师说明原因。之后，其母亲带她至上海市心理咨询门诊就诊，当时诊断为“精神分裂症”，嘱予喹硫平治疗，最高剂量达800mg/d，患者能够配合治疗。,暑假期间病情明显缓解，上述现象获得控制。但因服药后整日思睡，故而逐渐减量至400mg/d。很
7、快病情反复，又出现听到有人和她讲话、威胁她等现象。一次在教堂参加好友的婚礼时，患者突然莫名其妙地大声喊叫：“你是不是也让我结婚，给我退掉。“回到住处，因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西，试探着反复敲打墙壁寻找与同学们一起外出吃饭时，患者又称：“他为什么带我去那儿吃饭？那家饭店一定是他家开的。”家属觉病情加重，而再次将喹硫平用量加至800mg/d，但病情未获明显改善，为求进一步治疗，由其母亲陪同前来住院。自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。,过去史 既往身体健康，否认肝炎、结核、伤
8、寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。系统回顾 呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史；循环系统：否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系统：否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；血液系统：否认皮肤淤点、淤斑、慢性牙龈出血、鼻纽史；内分泌代谢系统：否认多尿、多饮、多食、消瘦史；泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；神经精神系统：否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作；运动骨骼系统：否认关节红肿、游走性疼痛史；,个人史 家中独女。母孕期无异常
9、，足月顺产，母乳喂养。幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，高中毕业后考入现大学，目前就读于三年级，病前与同学们相处较为融洽、和睦，性格开朗。尚无婚恋生育史。月经史：10岁初潮，行经5-6天，周期为28-30天，无痛经、经期无明显情绪波动史，末次月经为2004年11月10日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史家族史 否认两系三代精神疾病史，家庭主要成员如下：父亲：王某某，50岁，职员，体健，性格开朗；母亲：王某，48岁，教师，体健，性格开朗。体格检查（包括神经系统检查）神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未发现特殊阳性体征。神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反
10、射正常、对称，未引出病理反射。详见“体格检查表”。,精神检查一、一般情况：未发现明显异常之处 1.意 识：清晰，自行步入病室；2.定向力：时间、地点、人物定向良好（现在是什么时候？）“上午”（这是什么地方？）“医院”（谁送您来这儿的呢？）“妈妈”3.仪 态：尚整洁；4.接 触：略显被动；5.注 意：尚能集中。二、感知觉：存在言语性幻听，未查及错觉及感知觉综合障碍（有看人看物变形吗？）“没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？）“没有”,（一个人的时候，耳朵里有声音吗？）“有的”（怎样的声音？）“是许多人和我讲话的声音”（讲些什么呢？）“”（摇头）（是不是不好说？）“没有什么声音”（显得犹豫）（你吃
11、的饭菜中，有发现异味吗？）“没有”（坚决）三、思维活动：思维连贯，思维内容暴露不充分，存在明确 的关系妄想、被监视体验。引出思维属性障碍、思维逻 辑障碍及强迫性思维（您是否在学校和住所感到不安全？）“对”（为什么呢？）“没什么”（不大耐烦）,（听说您的住所装有监视器？）“有的”（谁装的？）“不知道”（人家为什么要在您那里装这个？）“不知道”（那仪器是针对您的吗？）“对，是这样的”（别人说话、做事一直会针对您吗？）“我去医院，别人看 到我就关门了“（为何？）“他们不希望我去，怕我”（怕你什么？）“不知道”（您觉得您的能力很强？）“没有”（您的想法自己不说出来，别人会知道吗？）“没有这样的事情”（
12、您经常有过反复想一件事而不能够控制的情况吗？）“没有”,四、情感反应：情感反应不协调、易激惹、常见无所谓表情（刚才怎么会和妈妈吵架呢？）“没有”（漫不经心)（你将你妈妈从房间里赶出来了？）“她对我凶，我也对她 凶”（微笑）（您好像很开心的？）“没有什么”（表情呆板）五、意志行为：无明显意志增强或减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；有时表现冲动将其母亲推出门外；也未见消极行为（有什么打算呢？）“我要回去念书，她要把我送进来”（是不是还打过你妈妈？）“我就刚才推了她一下”（你有过不想活的念头吗？）“没有，干吗不想活”,六、智能：好，未发现各种智力水平减退1.记忆能力：正常（请您记643872
13、50，然后复述？）“64387250”（第一次来这里门诊是什么时候？）“今年6月份，在心理 咨询门诊看的”2.计算能力：良好（100-7?）“93，86，79”（1/2-1/3=?）“1/6”3.常识水平：正确（黑龙江的省会城市是哪里？）“哈尔滨”（阴历9月9日是什么节日？）“重阳节，是敬老节”,4.判断能力：良好（1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？）“一样重”（鸡和鸭之间有社么区别吗？）“鸭子嘴扁、脖子长、会游泳”5.理解及抽象概括能力：良好（鸡、鸭、鹅的共同之处是什么？）“都属于家禽”（“画蛇添足”是什么意思？）“多此一举”七、自知力：缺乏（您觉得自己的精神心理状态有什么问题吗？）“没有问题，
14、我很好”（您觉得来住院有必要吗？）“没有必要，是我妈搞 出来的事情”,辅助检查 门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。病史小结 1.患者女性，21岁，未婚，学生，因“耳闻人语，猜疑被 害加重3月，总病期7个月”第一次送住我院；既 往 史：无特殊；个 人 史：病前性格开朗；家 族 史：否认两系三代精神病史。2.体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性 躯体体征。,3.辅助检查：常规实验室检查结果处于正常范围内。4.精神检查：意识清晰，接触略显被动，对答切题。存 在明显的言语性幻听，存在关系妄想、被害妄想（被 监视体验），思维内容暴露不充分
15、，情感反应欠协 调、显得易于激惹，有时表现冲动将期母亲推出门 外，病发过程总出现许多因幻觉或妄想支配下的异常 行为，智能无损，自知力缺乏。诊 断 初步诊断：精神分裂症（妄想型）,诊断依据 1.症状标准：言语性幻听；关系妄想、被害妄想；情感欠 协调；受幻觉、妄想支配所产生的异常行为。2.病情严重程度标准：自知力明显受损；社会功能（学习能力）受损；丧失与周围环境的有效接触。3.病程标准：病期长达7个月之久，期间虽有缓解，但近3 个月来恶化。4.排除标准：根据病史及检查所见可排除器质性精神障碍 及精神活性物质所致精神障碍。,鉴别诊断 1.偏执性精神病：患者存在丰富的关系妄想与被害妄想，对象主要针对平
16、时所接触的人群、而且该症状日趋明显而牢固，需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想时隐时现、时轻时重，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化而不易缓解截然不同。从其症状的具体内容分析，幻觉是原发、甚至是首发的精神症状，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者针对此类感受的情感反应则显得不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求不强烈，因而不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。,鉴别诊断 2.心境障碍：患者发病以来不愿上课，学习成绩下降明显，并伴睡眠障碍及有时出现激惹、冲动言行等现象，易与
17、心境障碍混淆。但只要分清病情中的主流症状幻觉、妄想、无法理解的行为举止等精神病性症状，情感症状则属于继发于精神病性症状的反应，且并无情感高涨或低落反应，因而较易鉴别。,治疗方案 患者呈现出典型的精神病性症状，目前正处于疾病发作期，应选择抗精神病药物作为治疗首选。具体药物使用中喹硫平前期治疗有效，本次加重主要与自行减量、不规则服用有关，故而可以继续使用。在疾病的恢复阶段应辅以个别心理治疗，以增强、巩固疗效，并提高治疗依从性。预后估计 患者为首次发病，病期不长，起病于青年期，没有精神分裂症家族史，而以阳性症状为主要表现，治疗尚及时，估计治疗效果较好，预后尚佳。医生签名：2006年12月2日,接触技巧,临床沟通技巧医患关系的建立,有关接触病人的法律和伦理问题,医生应保护自身的权益谨守患者在就医过程中的权利,临床沟通技巧,第一印象接纳的态度观察技术倾听与回应技术,提问技术肯定与接纳技术引导技术对焦技术,医患关系的建立,医生的素养 称职的专业知识技能；对病人及其诊疗的合理认知；良好的情绪状态；符合职业要求的行为模式。医患关系的界限加强观察和告知的意义,谢 谢！,
