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1、新病历书写要求徐医附院医务处,叶和清,病历书写的总原则,(一)注意保证病历的真实性和完整性(二)注意病历符合法律、法规的要求(三)树立病历的证据意识,病历书写的总原则,(一)注意保证病历的真实性和完整性(二)注意病历符合法律、法规的要求,不能揑造，不能涂改，不能出现拷贝错误。各类时限、各级签字、各种同意书缺某项病历记录内容病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里。,病历书写的总原则,(三)树立病历的证据意识.现在作为医疗纠纷时的原始证据作用，及在医保医疗付费的凭证作用日显突出。,病历,病历是医护人员在诊断工作中的一份 全 面记录和总结是确定诊断及制定治疗和预防措施的 依 据也是总结医疗经验、充
2、实教学内容和 进行科研的重要资料,病历,完整的病历可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低 因此医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历,基本要求（1）,1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写。2、记录必须字迹清晰、字不出格、不跨行。无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。,基本要求（2）,3、病历书写使用中文和医学术语;通用的外文缩写(HBV);无正式译名的症状、体征、疾病名称、药品名称可以使用外文。,基本要求（3）,4、疾病诊断及手术名称依照(ICD10)书写。或用教课书疾病名称。,基本要求(4),5、各项记录结束时应在右下角签全名，签名要能辨认。(病程记录签字不能移行),基
3、本要求(5),6、各项记录必须有完整的日期，按年、月、日顺序填写，急诊来院时间、抢救记录、首次病程记录、术后第一次病程记录等记录应注明时、分，采用24小时制。如：2011-06-29，15：08。,基本要求(6),7、实习、进修医生书写住院病历，经上级医师修改、确认并签字示负责后，上级医师(主治医师)不再写入院录。但必须认真书写首次病程记录。,基本要求(7),表示：进修、实习医师书写病历后，必须是本院执业医生书写首次病程记录。,基本要求(8),8、住院病历应于次日查房前完成，最迟应于入院24小时内完成。主治医师应于48小时内完成查房。,基本要求(9),9、危急患者病历及时完成，因抢救未及时书写
4、的，应在抡救结束后6小时内据实补记，注明抢救时间、补记时间。(医嘱),基本要求(10),10、各种表格必须按“项”认真填写，无内容者划。每张记录均须填写眉栏及页码。,基本要求(11),11、医疗活动特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗 应由患者本人签署同意书。或由患者委托代理人签字，并有一致的委托书。,基本要求（12）,委托书必须有被委托人身份证复印件,基本要求（13）,12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序叠瓦状粘贴整齐。(病理报告单、器械检查报告单、血尿粪常规、临床化学免疫微生物及其他检验报告单),基本要求（14）,13、规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰，如书写中
5、出现错字时，应当用双线=划在错字上(要能看出原有字样)。,住院病历书写,住院病历分为：*1.住院病历（大病历）*2.入院录*3.再入院录因病再次或多次住同一医院时*4.24小时入院出院记录*5.24小时入院死亡记录,住院病历一般记录（1）,姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明陈述者姓名及与患者关系）入院日期、记录日期,住院病历一般记录（2）,1.*年令为实足年令，儿童应按要求记录岁、月、日、小时。2.*职业应具体工种“油漆工、纺织工、教师、公务员、工会干部、离退休、个体、家务、工程师、艺术家、警察、无业、儿童、学生、军人、农民”不得笼统填工人、干部3.*住址
6、应写到县(区)、乡(街)、村(门牌号),主 诉,患者就诊的主要症状及持续时间 1、高度概括、重点突出不超过20亇字；2、完整：症状(+部位)+时间；3、能导致第一诊断；4、多主诉可按时间先后写。,现病史(1),1、起病情况；2、主要症状特点；3、病情发展及演变；4、伴随症状；5、鉴别诊断的资料；6、诊疗经过；,现病史(2),7、一般情况；8、与现病史有关的病史；9、两个以上不相关疾病可分段叙述；10、涉及法律责任伤害事故，应详细客观记录。,既往史（1）,1、预防接种及传染病史；2、药物及过敏史；3、手术、外伤史及输血史(增加了输血史)；4、过去健康状况。特别记录与主要诊断相关内容疾病的系统回顾
7、,既往史（2）,疾病的系统回顾呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、心前区痛、昏厥、水肿,既往史（3）,消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥 尿色异常,既往史（4）,造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿、鼻衄 内分泌及代谢系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、视力障碍,既往史（5）,神经精神系统：头疼、失眠或嗜睡、意识障碍、昏厥肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木,个人史（1）,个人史：1.出生地居留地有无疫水接触史到过地方病或传染病流行地区2.生活习惯与
8、嗜好（烟、酒、药品、毒品）3.职业和工作条件（毒物、粉尘）4.治游史有无性病（淋病、梅毒）,个人史（1）,5.婚姻史：结婚年令配偶健康情况6.月经、生育史初潮年龄.行经期天数/月经周期天数.未次月经时间.（或闭经年龄）月经量等生育情况：足月分娩数-早产数-流产数-存活数0-0-0-0,家族史,1.父母、兄弟、姐妹及子女健康情况有无同样疾病患者.死亡者需记录死亡原因。2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染病患者3.有无家族性遗传性疾病,体格检查（1）,1.一般项目齐全T、P、R、Bp2.各糸统检查有序、齐全(肾脏)一般状况：发育、营养、神智、体位、面容、表情一般情况，皮肤，粘膜（颜色苍白、发绀、黄
9、染），全身浅表淋巴结有无肿大，头部及各器官（眼耳鼻口腔），,体格检查（2）,颈部：(甲状腺：大小、硬度、压痛、结 节、震颤、血管杂音)，胸部：胸廓有无畸形、呼吸频率、节率、乳房压痛和肿块肺 视诊：呼吸运动 触诊：语颤 叩诊：清音 听诊：呼吸音 有无干湿性啰音,体格检查（3）,心 视诊：心前区隆起 触诊：有无震颤 叩诊：心脏左右浊音界 听诊：心率、心律、心音的强弱收缩期杂音强度六级分法：“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度血管,体格检查（4）,腹部：肝脏、胆囊、脾、注意有无包块、压痛等直肠、肛门、外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。必要时做肛门指检,体格检查（5）,神经反射 生理反射
10、：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）病理反射：巴宾斯奇征、奥本汉姆征、戈登征 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征、布鲁金斯基征,体格检查（6）,注意点1.体检发现新体征应进一步追问病史2.不能遗漏阳性体征3.不能遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征,专科情况,专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。重点检查4.需写专科情况的不能缺专科情况,实验室及器械检查,1、应有的实验室检查、器械检查结果(包括入院后24小时内完成的各种检查)；2、检查结果还应当写明检查日期(包括片号)，在其他医疗机构所作检查，应当写明该医院名称,诊断（1）,1、诊断确切、依据充分、主次排
11、列有序；2、尽可能包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断。,诊断（2）,3、疑诊病例应在其下注明一二个可能性较大疾病的病名。如：发热待查：1.肠结核？2.败血？。肝占位：1.肝恶性肿瘤?2.肝囊肿？,诊断（3）,4、进修、实习医所写病历最后诊断用：初步诊断。主治医师如同意初步诊断，用红笔写“主治医师”(红笔签名)如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写“入院诊断：1.2.3。”并签名,诊断（4）,5、首页中诊断“符合”指主要诊断完全相符或基本相符。(门诊与出院、入院与出院、术前与术后)当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。诊断符合率要求达到80%+,修正诊断（1）,1、凡以
12、症状待诊的诊断及入院诊断不完善或不符合应作出修正诊断；2、写于中线左侧，上级医师用红笔，自已修正用蓝笔；,修正诊断（2）,3、转入科室对原诊断的修正应记录在转入记录中。转出科室应及时做好修正诊断。4.住院过程中出现新诊断不作修正诊断。不再使用“补充诊断、确定诊断”,治疗（1）,1.治疗正确、及时、合理2.医嘱内容正确，有执业医师签字(自费药病人签字！),治疗（2）,3.抗生素使用或更换应有记录4.抗生素分级使用(三级)5.抗生素围手术用药问题 用什么药？什么时间用药？追加？维持用药？,治疗（3）,类切口：抗菌药物总使用率30%1、手术范围大、时间长2、涉及重要器官3、有异物植入4、年令70岁5
13、、糖尿病控制不佳6、恶性肿瘤放、化疗中7、免疫缺陷，营养不良,治疗（4）,预防用药时间：1.一般在术前1/21小时使用一次2.手术时间3小时或失血量1500ml术中可以给于第二剂3.总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,治疗（5）,类切口：常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉丁。,治疗（6）,医嘱取消在该组医喝第一行第二字上用红笔重叠书写“取消”,在停止栏内用红笔书写停止时间，并封头、封尾签字。,医嘱取消,入院录,由住院医师以上人改书写内容和要求同住院病历，但应简明扼要重点突出包括：一般记录、主诉、现病史、既往史（不需系统回顾）、个人史、家族史。体格检查、实验室检查、诊断、签
14、字,再入院录,*再入院录因病再次或多次住同一医院时1.旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及出院后情况及本次入院前病情及治疗经过详细记录在现病史中2.如新发病住院，按住院病历要求书写，将过去疾病诊断写在过去史中,24小时入出院（死亡）记录（1）,*24小时入出院记录*24小时内入院死亡记录入院不足24小时出院（死亡）可以写24小时入出院（死亡）记录,24小时入出院记录（2）,24小时入出院记录姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明陈述者姓名及与患者关系）入院日期、记录日期主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院时间、出院诊断、出院医嘱、医师签字等死亡记录：诊治经
15、过、,24小时入院死亡记录,姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明陈述者姓名及与患者关系）入院日期、记录日期主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、抢救情况、死亡原因、死亡诊断、医师签字等,首次病程记录(1),1.首次病程记录应注明时间(时、分)。首程必须本院执业医师书写，住院医师书写病历必须主治医审签。,首次病程记录(2),2.首次病程记录要求(包括四部份)摘要记述和分析疾病特征；提出诊断依据及诊断；（根据诊断标准按条列出）对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。制定诊疗计划，具体施行的诊疗措施,首次病程记录（3）,诊疗计划包括：1、进一步检
16、查项目；2、用药方案、疗程安排及手术方案；3、诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。,病程记录内容(1),1.重点突出，有分析、有综合、有判断；2.有三级查房；3.病情变化及时记录；4.病危病人有抢救记录，有病危讨论；,病程记录内容(2),5.有疑难、术前、死亡病例等进行讨论；(四级、三级、重大、新开展、致残手术等必须有术前讨论记录。)6.诊疗操作当日有记录；,病程记录内容(3),7.会诊记录；会诊及时(急会诊10钟内、普会诊24小时)并有处理记录；多科或多人的会诊记录、疑难、危重、手术前讨论记录不能用综述方法记录，应按发言人分别记录。记录者
17、签名，主持人审签。死亡病例讨论能用综述方法记录,病程记录内容(4),8.各种检查有结果、有记录、有分析；9.有医患沟通记录(最少三次)；10.出院必须有主治医师批准记录。,病程记录内容(5),11.病程记录一般每天记录一次；12.危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；13.对病情稳定的患者至少3天记录一次；包括慢性病或恢复期患者；14.新入院病人和手术后病人应连续记录3天。,医患沟通,要求入院到出院止少有三次医患沟通1.入院沟通：诊断及诊疗计划2.住院中：改变治疗方案、特珠检查治疗等3.出院前：出院医嘱,病历记录完成时限(1),1.入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时
18、内完成2.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。,病历记录完成时限(2),3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4.手术记录由手术者于术后及时(当日、当班)完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；,病历记录完成时限(3),5.死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；6.死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。,病历记录完成时限(4),7.急诊病历记录时间、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。,病历记录完成时限(5),8.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内如实补记，并加以注明(补医嘱)。,病历记
19、录完成时限(6),9.上级医师查房记录的修改、签字必须72小时内完成。,病历记录完成时限(7),10.试用期医务人员书写病历必须经本医疗机构合法执业医务人员审阅、修改并签名以示负责后，该病历方可作为正式医疗文件。病历修改必须在72小时内完成(包括双休日及节假日)。,首页填写(1),1、抡救成功：经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,首页填写(2),2、死亡原因：(病历书写规范102页)死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤”而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等,首页填写(3),3、损
20、伤中毒外部原因：首页中损伤中毒外部原因：不是医学诊断。需用如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药、1059自杀、4、隨诊期限：总隨访时间（如恶性肿瘤5年），不是下次门诊时间。,手术审批权限（1）,四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。,手术审批权限（2）,丙类手术：由科主任审批,高年资主治医师签发手术通知单丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单,手术审批权限（3）,特殊手术：须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由业务院长或院长审批，由副主任
21、以上人员签发手术通知单。,手术审批权限（4）,急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师可自行签发，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抡救时间。,手术前小结,手术前小结了解病人手术指征、手术名称、麻醉会诊、术前准备、上级医师审批意见等。急诊手术仍需书写术前小结，但对手术前未及完成的有关实验室检查应在手术前抽血留样送检，待收到报告后补记。在表格式手术前小结后用“E”表示。,病历质量评定标准,(一)病历书写规范(二)江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准2009,病历质量缺陷分级(1),(一).轻度缺陷总扣分15分视作为甲级病历(二).中度缺陷总扣分1630分视作为乙级病历(三).重度缺陷总扣分3
22、1分视作为不合格病历,病历质量缺陷分级(2),病历质量缺陷评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷。每份病历发生任何一项重度缺陷，则该病历即为不合格病历(一票否决)。,十八条重度缺陷(1),1、字迹潦草难以辨认、不能通读2、有两处以上明显涂改3、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错,十八条重度缺陷(2),4、病历中有模仿他人/替他人签名/签字潦草不能辩认7、使用无电子签名的计算机word文档打印病历,十八条重度缺陷(3),23、诊断不确切、依据不充分乳腺癌-左乳腺腺癌(期)(T1N1M0)肺癌-左肺小细胞肺癌(T1N0M0),十八条重度缺陷(4),28、主治医师无对新入院、危重、诊断不明、
23、治疗效果不好的病人进行重点检查、讨论、审签29、缺科主任或副主任医师以上人员无危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签,十八条重度缺陷(5),39、确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例缺疑难讨论记录或无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录,十八条重度缺陷(6),40、应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录,十八条重度缺陷(7),41、缺手术病人手术记录42、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,十八条重度缺陷(7),41B：手术核查表要求各类手
24、术都需填写手术核查表上有眉标，下有签字表格内容不能漏项,十八条重度缺陷(8),44、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗46、死亡病例缺无以科室为单位死亡讨论记录或记录无死因分析或诊疗过程的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录,十八条重度缺陷(9),50、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等输血同意书、恶性肿瘤化疗同意书、胃镜检查同意见、新生儿吸氧同意书、各种穿刺同意书,十八条重度缺陷(10),51、缺手术(含扩大手术范围)同意书或缺患者(近亲属)签名 手术同意书 内容
25、包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,十八条重度缺陷(11),52、缺特殊检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名,十八条重度缺陷(12),53、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及柀委托人的身份证明复印件委托书包括：委托人和被委托人姓名及身份证号，与委托人关系、委托人和被委托人亲笔签字。如患者昏迷或无民事能力人可以无委托书，但一定说明监护人与患者关系。,病历质量其他缺陷(1),缺陷内容共分七部份共55条，除以上十八条外另还有其他缺陷37条(共129分)了,病历质量其他缺陷(2),七部分中重点内容：1、基本规则3分。+5重度缺陷眉栏填写
26、不完整-1表格病历填写漏项-2,病历质量其他缺陷(3),2、病案首页12分。缺科主任或主任医师签字扣2分缺主治或住院医师签字扣2分。出院诊断选择错误-5,病历质量其他缺陷(4),3、病史19分。主诉与现病史不能紧密结合扣5分现病史无鉴别诊断资料扣5分疾病发展变化过程描述不清扣5分。4、体格检查12分。遗漏主要阳性体征扣5分。,病历质量其他缺陷(5),5、诊断7分。+1重度缺陷其它主要疾病误诊、漏诊扣5分,病历质量其他缺陷(6),6、病程记录67分+8重度缺陷（1）首程缺诊断及诊断讨论，无主治签字-10（2）缺重要病情变化或对病情变化分析及相应处理意见的记录。-5（3）缺重要检查结果异常的分析及
27、相应的处理意见-5（4）缺抢救病人的抢救记录-10,病历质量其他缺陷(7),缺更改重要医嘱的理由的记录。扣3分缺重要治疗措施的记录。扣3分缺术后三天内上级医师查看病人的记 录。扣3分慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录。扣5分,病历质量其他缺陷(8),7、知情同意书15分+4重度缺陷。病危患者无书面病危通知书。扣5分 将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式扣10分,14项核心制度(1),十四项核心制度主要落实在病历内。1、首诊负责制首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师对病人全面检查，及时确诊，合理治疗，做到不推不拖。危重疑难病人及时请上级医师会
28、诊，不属本专业疾病，请专科会诊。“临界病人”由首诊医师负责。将所负责的病人交于其它医师负责后才可离岗,14项核心制度(2),2、三级医师查房制度1、科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每天一次（上午进行），住院医师每天至少查房二次。,14项核心制度(3),2、上级医师查房（主治以上）应于患者入院48小时内完成，病危病人24小时内查看。3、手术病人术者必须术前一天及术后三天内查看过病人。4、日常病程记录要求，危重每天记，一般病人可以三天记一次。,14项核心制度(4),5、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、危重病人的诊断和治疗计划。对诊断不清、治疗效果不好的病
29、人，重点检查。决定重大手术和特殊检查治疗。,14项核心制度(5),6、主治医师查房每天一次，对本组危重、疑难、新入院、治疗效果不好的病人重点检查。7、住院医师除重点巡视危重、疑难、新入院、手术后病人。查看报告单，分析检查结果。提出进一步检查治疗意见。,14项核心制度(6),各种讨论制度3、疑难病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度,14项核心制度(7),1、重大、疑难、新开展手术及“江苏省手术分级管理规范”中四级、三级手术都必须进行术前讨论。2、讨论要以科室为单位，由科主任或主任医师主持，制定手术方案，手术中可能出现问题的措施，及术后观察事项。,14项核心制度(8),疑难病例讨论制度
30、：确诊或治疗困难的病人讨论要以科室为单位，由科主任或主任医师主持，讨论必须有明确的进一步诊疗意见。死亡讨论：要有病因分析及诊疗过程经验教训。,14项核心制度(9),6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度,14项核心制度(10),10、分级护理制复11、交接班制度12、技术准入制度,14项核心制度(11),13、临床用血审核制度14、手术分级管理制度（手术权限）,尸体解剖的签字问题,尸体解剖的签字问题1.无论是否同意尸检均要家属签字2.医疗机构首先应该说明尸检的重要性和对保证准确鉴定的意义3.不同意签字者，医院作工作记录，但是必须要注意有第三方证人在场。,！,谢谢！,
