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1、经导管消融治疗心房颤动术后抗凝治疗现状与争议,黄 鹤,201007大连,患者术后抗凝治疗现状,AF消融后抗凝治疗无一致共识各协会指南建议不尽相同各中心治疗选择差异较大,消融术后至少进行两个月华法林抗凝治疗此后，根据患者发生卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生CHADS评分2的患者，不推荐术后停用华法林,Calkins H,et al.Heart Rhythm.2007;4(6):816-861.,HRS/EHRA/ECAS意见2007,术后应用华法林至少进行3个月有效抗凝治疗抗凝治疗持续时间由房颤发生情况决定如果有房颤发生并计划行再次手术，抗凝治疗应一直持续到下次手术前房颤继续
2、发作而不计划再次行手术，抗凝治疗的原则与其他房颤患者的抗凝治疗一样,黄从新，等.中华心律失常学杂志.2006;10(3):167-197.,目前的认识和治疗建议（二）2006,术后华法林继续应用3个月，此后是否继续应用华法林视具体情况而定CHADS2评分2者继续应用华法林并保持INR 2.0-3.0范围，术后3-6个月没有再发房颤者(包括无症状复发)，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，应给予阿司匹林75-325mg/dCHADS2评分1分者，用阿司匹林或华法林均可,黄从新，等.中华心律失常学杂志.2008;12(4):248-258.,经导管消融AF中国专家共识2008,术后华法
3、林继续应用3个月，随访期间无房颤复发者，是否继续应用华法林视具体情况而定 CHADS2评分2患者应继续应用华法林并保持INR 1.6-2.5范围 CHADS2评分1时可酌情考虑停用华法林,AF:目前的认识和治疗建议2010,争 议,AF消融成功后是否需要抗凝治疗？抗凝治疗持续多长时间？抗凝治疗选择何种药物？抗凝强度如何确定？,消融转复窦性心律可能出现心房顿抑消融对左房机械功能有影响左房机械功能改善需一定时间：2-3月消融可能并发血栓栓塞：0.28%2.8%,术后短期(3月内)抗凝目前已基本达成共识,术后短期抗凝,无症状性房颤的发生：20%基线栓塞风险因素仍然存在左房消融可以减少30%心房功能,
4、支持术后远期抗凝,术后远期抗凝,消融术后患者为一类新的人群现有卒中风险评估和CHADS2评分未必适用于此类人群并非所有人远期华法林抗凝均可获益,术后远期抗凝,2006，Oral等研究显示，383例AF患者消融成功后行4-5月华法林抗凝治疗，停止抗凝后，随访25个月无一例卒中/TIA发生,质疑术后远期抗凝,Oral H,et al.Circulation.2006;114(8):759-765.,术后远期抗凝,2009，Bunch TJ等随机对照研究 630例CHADS2评分0-1，行AF消融患者 阿司匹林治疗组123例：325mg/d华法林治疗组507例：INR 2-3；阿司匹林组无卒中发生，
5、华法林组4例卒中,卒中风险中-低危患者术后不需华法林抗凝,Bunch TJ,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2009;20(9):988-993.,卒中风险中-低危者抗凝,2010，Lee BH等非随机回顾性研究377例CHADS2评分1的AF患者：阿司匹林治疗组124例；华法林治疗组143例：INR 2-3；不行抗凝治疗组110例缺血性卒中发生率：阿司匹林12.9%，华法林组4.2%，不行抗凝治疗组20.9%,CHADS2评分为1者华法林抗凝优于阿司匹林,Lee BH,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2010;21(5)
6、:501-507.,卒中风险中危者抗凝,2010,Themistoclakis S等多中心非随机研究594例CHADS2评分2的AF消融成功患者术后华法林抗凝治疗(INR 2-3)3-6月后：继续华法林治疗组：247例；停止华法林治疗组：347例。卒中发生率：继续华法林治疗组0.81%，停止华法林治疗组0%；大出血发生率：继续华法林治疗组4%，停止华法林治疗组0%,Themistoclakis S,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(8):735-743.,卒中风险高危者抗凝,卒中风险高危患者消融成功后可停止远期华法林抗凝治疗,抗凝药物选择华法林,监测频繁,出血风险
7、,服药依从性差,华法林抗凝,干扰疗效因素多,治疗窗口窄,最适治疗窗口,INR,2,3,2.5,1.5,血栓栓塞事件,出血事件,疗效与出血风险共存,使用华法林抗凝的知晓率低应用华法林抗凝的治疗率低应用华法林抗凝的INR监测率低应用华法林抗凝的INR达标率低,亟需加强并规范华法林抗凝治疗,中国AF患者华法林抗凝治疗现状,新型抗凝药物达比加群（Dabigatran）,Connolly,et al.N Engl J Med.2009;361:1139-1151.,44个国家，951个中心，18113例房颤患者比较达比加群低剂量（110mg,2次/日）、高剂量（150mg,2次/日）和华法林（该组调整
8、药物剂量至INR为2.0-3.0）疗效和安全性达比加群为直接凝血酶抑制剂，无需监测INR主要研究终点为脑卒中或体循环栓塞主要安全终点：大出血,RE-LY研究背景,与Warfarin组比，Dabigatran 150mg组显著降低脑卒中或体循环栓塞风险,脑卒中或体循环栓塞,(%),3.36%,2.71%*,3.11%,与Warfarin比,*P=0.003,大出血发生率,Dabigatran 110 mg的卒中或体循环栓塞发生率与Warfarin类似，但大出血发生率较低Dabigatran 150 mg的大出血发生率与Warfarin类似，但卒中或体循环栓塞发生率较低,目前最有希望取代华法林的抗凝药物,RE-LY结论,总 结,消融术后早期(2-3月)行华法林抗凝治疗是必要的术后远期抗凝治疗应视卒中发生风险确定CHADS2评分是否适合消融成功患者的抗凝治疗值得商榷亟需大规模、多中心、随机、对照临床试验明确术后远期抗凝的评估标准和治疗策略,谢谢,
