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1、胸痛的急诊处理,急诊医学教研室,胸痛,一、概述,肋间神经感觉纤维,脊髓后跟传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,化学、物理因素,胸痛,二.病因 1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎)特点：疼痛部位固定，局部压痛；2.心脏与大血管疾病：高危；3.呼吸系统疾病 特点：常伴咳嗽、咯痰，深呼吸时痛加重；4.食管、纵隔疾病 特点：胸骨后、呈持续 性，吞咽时加重；5.其他(肝、脾、膈病变),三.诊断要点诊断原则 简明扼要询问病史、体检，作必要的 检查，综合分析判断病情。坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱 节。应首先考虑对生命威胁最大的病因学 诊断。,高危胸痛
2、疾病 AMI、肺栓塞、主动脉夹层分离、自发性气胸,病史询问要点 1、年龄；2、胸痛的诱发、加重因素：剧咳或强力劳动后胸痛胸壁肌劳损；负重或屏气后出现伴气急-气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前 区疼-冠心病心绞痛：阵发性；AMI:持续性；,突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困 难，既往有风心房颤或就近手术、外伤或长期卧床病史-肺栓塞 吞咽异物，腐蚀剂后-食管炎；脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾 病在胸廓活动时加剧；胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。,3、胸痛部位 心绞痛、AMI常在胸骨后 或心前区,可放射至左肩；纵隔或食管病变常在胸骨 后疼痛；胸膜炎常在侧胸部、前部 肋间神经痛沿肋间神经分布,4、胸痛的性
3、质 肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛；肌肉疼为酸痛；心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧 痛，胸背部；膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈 闷痛；食管炎呈烧灼样痛；胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。,5、胸痛的缓解因素 心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎痛在屏气时减轻；心脏神经功能症的胸痛则因运动而减 轻。6、放射痛 心绞痛可向颈部、左肩、左臂内侧放 射，膈间心包炎可向颈、肩放射。,7、伴随症状 肺部病变带有咳嗽，脏器感染伴发 热，食管疾病常伴吞咽困难，肺梗 死伴咯血，伴呼吸困难提示肺、心 重大疾病。8、既往史。,(二)体格检查:1、Bp、P、R、S
4、aO2;2、胸部或呼吸运动受限;3、胸廓、胸壁有无异常;4、肺脏听、叩诊;5、心界、心音、心律、心包摩擦音;6、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等；7、口唇粘膜发绀。,辅助检查 1、必须要做的检查：心电图、胸部X线。2、血常规、生化、心肌酶谱等 3、选择做的检查：心脏病者可做心电图、平板试验、心肌酶、肌钙 蛋白、彩超（心脏结构、血流、功能、指数）；胸、肺肿瘤者可做CT；肺梗塞者可做CT、肺通气/灌注核扫描及肺动脉造影；腹部病变，应行B超检查；脊柱神经病变应行颈胸椎X线和CT；食管病变，应行X线吞钡检查。,胸痛,18导联心电图,心电图正常或无特异性改变,在急诊留观，进一步查血清心肌标记物，必要时做超
5、声心动图,无缺血/梗死证据,心电图有缺血改变,其他非心源性疾病,双上肢血压脉搏差别明显,MRI或CT,主动脉夹层,呼吸困难,低氧血症右心负荷加重,核素通气灌流扫描阳性或胸部CT阳性,超声心动图阳性,根据相关诊断处理,肺动脉栓塞,腹部脏器病史腹部体征,急性心包炎,气胸,腹部B超阳性,胸部X线阳性,剧烈运动或胸部外伤,急腹症,心包摩擦音,有缺血/梗死证据,缺血性胸痛处理,四.急诊处理 1、院前处理原则:保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院。治疗要点:(1)快速判断:一看、二问、三摸、四听及SaO2；(2)有效措施:吸氧、SaO2监测、建立静脉通道、心 电监护；(3)对症处理；(4)病因治疗；A
6、MI吸氧止痛、扩冠、制动、溶栓(5)交代病情、理解；(6)尽快回院。,2、院内处理 原则:保证生命体征稳定,尽快明确诊断,以病因治 疗为主。治疗要点(1)与院前13同；(2)尽快明确诊断；(3)病因治疗；(4)危重处理；(5)会诊；(6)交代病情,患者李*、女、68岁、因“胸痛20分钟、晕厥5分钟”，呼120出车转送本院急诊 患者20分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，曾晕厥5分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗二便。既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。体查：BP：106/68mmHg、R：20次分、P：48次分、神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR：52次分，律不整、早博34次分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。问题：、该患者最可能的诊断是什么？、院前该如何治疗？回院后应做那些检查进一步确诊及治疗？,谢谢！,
