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1、青光眼药物治疗新概念,一、药物治疗的原则 1、在眼底视神经、视盘形态发生病理损害之前开始治疗最少的药物种类，最低的药物浓度最少的点药次数，最轻的副作用2、确定最佳药物全身及眼部全面检查；生活方式及费用3、用药前先确定将眼压降到什么水平最好4、讲解有关的青光眼知识5、告知治疗原则,一、药物治疗的原则,6、告知正确的滴眼药方法7、首选局部用药；先用一种药物；低浓度用药8、治疗无效，更换药物9、2种或者种以上联合用药10、及时停止全身用药11、注意眼压“漂移”现象 12、调整药物或联合用药。不能控制，病情进展 时，考虑手术治疗,二、病人的依从性,病人的行为（用药）与临床处方相一致的情况称为病人的依从
2、性（一）依从性的重要性 造成10%患者视野丢失；青光眼致盲的一个主要原因,二、病人的依从性,（二）不依从的类型：1、未能使用药物 2、过量使用药物 3、因错误的原因使用药物4、使用非处方药物 5、不适当地选择使用药物的时间和顺序,青光眼药物治疗的指征,原发性开角型表光眼闭角型青光眼(发作期,暂不适手术者)继发性青光眼的高眼压期局部或全身手术禁忌的病例手术后眼压控制不良的病例手术后眼压已控制,但视野视乳头继续恶化需提高眼血流血流和视乳头灌注压低的病例(如低压性青光眼),青光眼治疗目的,阻止视野丢失保持视功能途径降低眼压增加C值保护视神经,一、眼压与视野丢失的关系,EMGT：眼压下降1mmHg，视
3、野丢失进展 下降10%延缓青光眼进展延缓高眼压症发展为青光眼降低眼压是青光眼主要治疗,AGIS：降低眼压的重要性,青光眼术后，随访8年 平均眼压：21mmHg均有进展 1721mmHg 进展,CNTG,NTG 230例 随访8年眼压下降30%VF稳定88%未治疗组 VF稳定65%,OHTS,高眼压症 1636例 5年目标眼压24mmHg 下降 20%眼压下降 发展为POAG治疗组 22.5%4.4%未治疗组 4.0%9.5%,AGIS-T,保持持续低眼压的重要性 青光眼术后 随访6年 每次眼压均18mmHg 更多视野丢失,保持眼压稳定的重要性,64例 随访8年眼压波动 视野进展11.8mmHg
4、 88%7.7mmHg 57%-过性高眼压可致明显损害,三、增加C值，避免一过性高眼压,眼压波动大 独立危险因素压力依赖性房水外流 减少短暂性眼压升高增加C值药物 稳定并降低眼压 恢复眼压自我调节能力,四、目标眼压,眼压降至恰当水平减少视野丢失危险无通用的安全眼压水平应个体化设置目标眼压水平视神经损害越重，目标眼压应越低,目标眼压的制定,出现视神经损害时的眼压水平视神经损害程度及进展速度危险因素年龄、预期寿命,美国眼科学会建议标准,轻度损害 下降20%30%进展期损害 下降 40%NTG 下降 30%POAG30mmHg 20mmHg或下降20%,蒋幼芹建议标准,C/D=0.5 18-20mm
5、HgC/D=0.6-0.8 18-12mmHgC/D=0.9-1.0 12mmHg,青光眼药物作用原理,减少房水的生成增加房水的流出易度(小梁网或葡萄膜巩膜的房水外流)眼内渗透液减少,抗青光眼药物分类,高渗剂受体阻断剂缩瞳剂受体激动剂碳酸酐酶抑制剂前列腺素衍生剂,高渗剂,20%甘露醇(7-9ml/kg)50%甘油盐水(2-3ml/kg),高渗剂,适应证 1急性闭角型青光眼2慢性闭角型青光眼急性发作3各种继发性青光眼4睫状环阻滞性青光眼5青光眼术后浅前房机制：玻璃体水分减少,容积减少,虹膜晶状体隔后移,减除睫状阻滞,高渗剂,不良反应电解质紊乱用药前:尿常规,血常规,心电图注意事项：1.心肾功能异
6、常，前列腺肥大等病人慎用2.糖尿病患者禁用,受体阻断剂,0.5%Timolol,BetaganBetoptics慎用于毒性甲状腺病和糖尿病患者特别慎用或禁用于婴儿青光眼患者（尤其一岁以内的婴幼儿）,注意事项患有严重心脏病，房室传导阻滞，窦性心动过缓，低血压，哮喘或阻塞性肺疾患者禁用,贝特舒：选择性受体阻断剂适应证：轻中度哮喘和支气管阻塞疾病的各种类型青光眼和高眼压症者.,胆碱能拟似药（缩瞳剂）,直接兴奋睫状肌的纵行肌，牵拉巩膜嵴，开大小梁网间隙，增加房水外流（用于开角型青光眼）直接兴奋虹膜括约肌，引起缩瞳，减少虹膜在房角的堆积，开放房角，恢复房水的正常循环（用于闭角型青光眼）增加Schlemm
7、管内皮细胞的通透性,临床应用,1、急性闭角型青光眼急性发作（1）高渗剂 iv drip；Diamox Po;-受体阻断剂点眼（2）仰卧位1-2小时（3）1或2%pilocarpine一小时疗法 每5分钟1次，共4次；每10分钟1次 共4次.Ganias等：即刻频滴Pilocarpine 不优于2小时后1次Pilocarpine。,临床应用,2、急性闭角型青光眼临床前期预防性 用药23次/日（1）解剖上的易感性（2）疼痛和情绪波动增加对侧眼的神经反 应，瞳孔散大 预防发作的最好方法是：激光虹膜切 开术或周边虹膜切除术3、急性闭角型青光眼间歇期的患者4、开角型青光眼：增加房水引流 睡前涂油膏5、激
8、光虹膜切开术前用药,注意事项：,1、不适用于新生血管性青光眼和葡萄膜炎 性青光眼2、用缩瞳剂无效，甚至起相反的作用：恶性青光眼；晶状体脱位、膨胀性白内障或外伤性晶状体脱位；球形晶状体3、少用或不用于年轻人或核性白内障的老年人4、禁用于哮喘和有哮喘史的患者5、儿童慎用,受体激动剂,0.%rimonidine(阿法根)：高度选择性肾上腺素能受体激动剂通过抑制房水生成及增加葡萄膜巩膜途径外引流双重作用达到降眼压目的,碳酸酐酶抑制剂,通过抑制碳酸酐酶的活性使碳酸氢根离子（H03-）产生减少,进而影响房水生成量.以乙酰唑胺为代表,虽能强而快的降低眼压,但可引起一些严重的副作用.成人用量为65-250mg
9、,儿童每公斤体重用5-10mg，6-12小时口服一次。Azopt（派立明）,Diamox用药的注意事项：,1、监控用药：血尿及生化检查，防止 代谢性酸中毒的一系列并发症2、磺胺过敏者禁用3、肾功能不全的患者慎用4、适时补充钾盐5、肝功能不良患者需慎用6、定期检查尿常规注意：磺胺结晶，肾绞痛,前列腺素衍生剂,独特的降眼压机制是松弛睫状肌，增宽肌间隙，加快葡萄膜巩膜的外流.不影响心率血压,无肺,心血管和中枢神经系统方面的副作用,是理想安全的药物;本药物特别用于低压性青光眼.缩瞳剂会收缩睫状肌,缩小睫状肌间隙,减少葡萄膜巩膜外流,联合用药有拮抗作用.,五、常用抗青光眼药物的评估,90年代以来新药-前
10、列腺素类药物-肾上腺素类药物-局部碳酸酐酶抑制剂为具体病人选用-最有效副作用又最少药物,1、降眼压作用,（1）-阻断剂-非选择性 下降46mmHg（20%35%）-选择性 下降34mmHg（15%25%）-夜间作用差-漂移现象（20%25%）-全身用-阻断剂者，噻吗心安作用下降-深色虹膜作用差,1、降眼压作用,（2）前列腺素类药物-Latanoprost（拉坦前列素）-Travoprost（曲伏前列腺）-Bimatoprost(lumigan)作用较Timolol强-眼压下降68mmHg（25%35%）,1、降眼压作用,（2）前列腺素类药物Bimatoprost较Latanoprost作用强
11、3种作用相同，Latanoprost充血少Unoprostone(乌诺前列酮)，作用较前3种差，眼压下降34mmHg 深红虹膜作用强,1、降眼压作用,（3）选择性肾上腺素能激动剂0.2%Brimcnidine Bid与0.5%timolol Bid作用相同0.15%Brimcnidine purite副作用减少,作用相同.,1、降眼压作用,（4）局部碳酸酐酶抑制剂Dorzolamide（杜塞酰胺,Trusopt）TidBrinzolamide（派立明,Azopt）Bid眼压下降 19%23%降压作用比-阻断剂略差,1、降眼压作用,（5）胆碱能药物Pilocarpine 最常用眼压下降 20%3
12、0%水溶液 4idPilocarpine gel Qd缓释剂，长效药物 临床已不应用,2、安全性与耐受性,（1）-阻断剂 全身：严重心肺副作用 12%患者求选用 10%停药 抑郁 疲劳 健忘 局部：角膜知觉，泪膜 耐受性好，滴药后无不适,2、安全性与耐受性,（2）前列腺素类药物-无全身副作用-结膜充血-虹膜颜色加深，睫毛多，长-Bimatoprost 较多见,2、安全性与耐受性,（3）Bimatoprost-轻度头痛，疲劳，口干-充血，眼干，过敏（4）局部CAIS-无全身用药副作用-口苦，眼烧灼感,2、安全性与耐受性,（5）胆碱能药物-缩瞳，调节痉挛-依从性差,4、降眼压机制,五、治疗选择,有
13、效性-以住标准：眼压下降20%-目前：一线药可下降30%-一些新药更有效，安全-阻断剂不作为一线药作为辅助药,五、治疗选择,单一药物治疗-最简单的方法-不联合用多种药-前列腺素类药作为一线药,五、治疗选择,附加药物-4类药物均有附加作用-作用机制不同者附加作用强-局部CAIS是一种好附加药,药物应用的趋势,用一种药而不用多种药前列腺素类药作为一线药用增加房水排出的药物阻断剂的应用将减少,青光眼的视神经保护治疗,机制：阻断细胞凋亡途径 给予外源性的神经营养因子（一）中医中药：活血化瘀方法 口服或肌注丹参，口服益脉康 作用：对眼压已控制的中、晚期青光 眼的视野有保护或扩大作用,（二）钙离子通道阻滞
14、剂：阻断缺血 诱发的细胞凋亡(三)神经营养因子 热休克蛋白 一氧化氮合酶抑制剂（四）抗氧化剂：VitC VitE 视网膜神经节细胞缺血后，再 灌注损伤产生大量的氧自由基，加速了细胞缺血性死亡.,青光眼的视神经保护治疗,滤过手术目的：建立新的房水外排途径，使眼压降至 正常水平分类：全厚度滤过；控制性（限制性）滤过 小梁切除术；非穿透性小梁手术（深 层巩膜切除术）.,手术治疗,手术治疗,手术适应证：原发性开角型青光眼 晚期进展期，用药不能控制病情进展者.原发性闭角型青光眼：已损害房角影响房水外流局部用药病情不能控制者.先天性青光眼.部分正常眼压性青光眼、某些继发性青光眼、外伤性青光眼、青光眼综合征
15、病人.,手术治疗,术前准备：A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。周边虹膜粘连及范围晶体混浊情况：青白联合手术视网膜动脉硬化视力、视野急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部炎症消退后再行手术术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少术后炎症反应；眼局部应用皮质激素交待病情：病情程度、手术目的、可能发生的并发症,手术治疗,术前准备：A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。周边虹膜粘连及范围晶体混浊情况：青白联合手术视网膜动脉硬化视力、视野急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部炎症消退后再行手术术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少术后炎症反应；眼局部应用皮质激素交待病情：病情程度、手术目的、可能发生的并发症复合式
16、小梁切除+前房成形术,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：麻醉：（1）表面麻醉+球结膜下浸润麻醉（2）面神经阻滞麻醉手术位置的选择：（1）首次手术，上方略偏鼻侧；（2）再次手术：结膜充血不明显、结膜瘢痕少易分离、术后不影响滤过泡形成处.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：固定眼球的牵引缝线 角膜缘牵引缝线 优点：1、暴露手术野较好；2、避免上直肌出血；3、减轻患者痛苦.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：结膜瓣的选择：（1）以角膜缘为基底的结膜瓣；（2）以穹隆为基底的结膜瓣.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：作板层巩膜瓣：1/31/2厚度，同一层面做前房穿刺:(1)放液降眼压；
17、(2)术毕通过此切口向前房注入平衡盐溶液或空气恢复前房，并检查滤过口通畅情况，滤过泡是否能形成和结膜伤口闭合是否严密.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：作小梁切除：太靠后增加并发症的危险虹膜周边切除：宽基底，宽度超过小梁切除区,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：缝合巩膜瓣,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：调节缝线术后再拆线，紧密缝合巩膜瓣，术后根据需要作激光切除缝线.,复合式小梁切除+前房成形术,抗代谢药物的应用：丝裂霉素C（MMC）：通过干扰成纤维细胞的DNA和RNA蛋白合成或细胞分裂来抑制成纤维细胞的增生.方法：术中应用1次，浓度为 0.2-0.4mg/ml用小棉片或海绵片
18、浸透药液后置于结膜瓣下.或巩膜瓣下2-4分钟，去掉药棉片后，立即充分冲洗.注意：抗代谢药物不要接触结膜切口缘以免术后伤口愈合不良造成伤口漏.,青光眼白内障联合手术,安全、简单、一次性控制眼压，并提高视力.是青光眼治疗中一项革故鼎新的变化.,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理（一）从恢复正常解剖因素考虑1、加深了前房深度，并改善了窄房角 的解剖结构.2、虹膜远离小梁组织，恢复全部或部 分小梁功能.3、减少了瞳孔阻滞.,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理（二）从减少术后并发症考虑：1、减少单一青光眼术后浅/无前 房的发病率；2、减少了恶性青光眼的发生率；3、减少了单一青光眼术后
19、引起的 白内障加重而视力下降；4、减少了单一青光眼手术后医源 性白内障膨胀而引起前房变 浅，及眼压进一步失控.,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理（三）从提高手术效果考虑 联合手术，可以一次解除多种 G发病因素：前房加深；房角 增度；晶状体摘除，解除晶状 体一睫状环阻滞.（四）从减少手术入路难度考虑,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理(五)从患者接受治疗的角度考虑1、联合手术可以减少患者对多次手术 的恐惧心理、紧张情绪；2、减少多次承受手术的精神痛苦；3、减少多次手术的经济费用.,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择（一）选择单一手术1、单一青光眼手术（1）药物不能控制
20、的青光眼.（2）已确诊青光眼同时伴有早期白内 障时，视力在0.3以上者.（3）眼压不易控制且眼部情况复杂的 顽固性青光眼：防止术中发生脉 络膜上腔驱逐性出血而造成失明.,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择2、单一白内障手术（1）因白内障引起的视力障碍（视力 0.3以下），早期青光眼者；急性闭角型青光眼的临床前期、先 兆期、缓解期；慢闭早期：房角无粘连或有1/3 的粘连；若仅用少量药物可将眼适控制较 好；视野正常者.（2）青光眼滤过术后,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择(二)选择青白联合术1、术者可以独立完成；2、同时有白内障且影响视力者；3、对于早期青光眼或仅面部点一种药物即可
21、将眼质控制到正常的闭角型青光眼，可选 择虹膜周边切除术联合白内障摘除术；4、青光眼药物控制不良，未成熟期白内障，V0.3；,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择(二)选择青白联合术5、曾行青光眼手术；6、晚期G同时，患有白内障者 7、白内障膨胀期继发青光眼者 8、晶状体源性青光眼 9、开角型青光眼同时有白内障者,房水引流物置入术,定义:在前房与结膜一筋膜下安置人工引流 装置以建立房水外引流通道而降低眼 压.适应证:1、新生血管性青光眼 2、先天性青光眼 3、多次滤过性手术失败的原发性青光眼 4、葡萄膜炎性青光眼 5、外伤性青光眼 6、无晶状体或人工晶状体眼青光眼,房水引流物置入术,HAD房
22、水引流物 特点如下：1、引流盘面积180m，由硅胶制成 2、引流盘呈扇形安置在两条眼外肌之间 3、引流盘前方三角形“压力嵴”对房水引出 有一定的阻挡作用 4、引流盘中央直径1.0小孔多个 5、引流盘两侧各一个侧方连接孔,房水引流物置入术,术前准备 特点如下：1、全身准备 2、眼部准备 3、房水引流物的选择 4、手术部位的选择 5、手术方式的选择,房水引流物置入术,手术方法：1、房水引流物的准备 2、制作结膜瓣 3、固定引流盘,房水引流物置入术,手术方法：4、结扎引流管 5、修剪引流管 6、角膜缘区穿刺,房水引流物置入术,手术方法：7、置入引流管 8、异体巩膜片遮盖引流管 9、缝合结膜瓣,再见,
