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1、循环系统疾病心肌梗死,心肌梗死 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。（见图）病理一、冠状动脉病变1、左冠状动脉前降支闭塞左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。2、右冠状动脉闭塞左室隔面、后间隔和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,3、左冠状动脉回旋支闭塞左室高侧壁、隔面和左心房梗死，可能累及房室结。4、左冠状动脉主干闭塞左室广泛梗死。二、心肌病变1、冠状动脉闭塞20-30
2、分钟心肌即有少数坏死。2、1-2小时之间绝大部分心肌凝固性坏死，心肌间质充血、水肿。以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶。3、坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合。,循环系统疾病心肌梗死,临床表现一、先兆 乏力，不适，气急，心绞痛。二、症状（一）疼痛 部位和性质与心绞痛相同，可放射，但无诱因，程度重，持续时间长达数小时或数天，休息和含硝酸甘油片多不缓解。（二）全身症状 发热、心动过速，白细胞增高，血沉快。（三）胃肠道症状 恶心、呕吐等。（四）心律失常 各种，室性多见。（五）低血压和休克,循环系统疾病心肌梗死,（六）心力衰竭 急性左心衰为主。三、体症（一）心脏体征1
3、、心室重构出现心壁厚度改变、心脏扩大和心衰心浊音界大。2、射血分数减低，心搏量和心排血量下降 心率快；窦房结或房室结梗慢。3、收缩力减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调心尖区S1减弱。4、左室舒张末期压增高和收缩末期容量增多 S4奔马律。5、2-3天反应性纤维性心包炎摩擦音。,循环系统疾病心肌梗死,6、二尖瓣乳头肌功能失调或断裂心尖区收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。7、心肌缺血、坏死各种心律失常。（二）血压 降低。（三）其他 与心律失常、休克心衰有头。实验室和其他检查一、心电图（一）特征性改变A 有Q波心肌梗死者：1、宽而深的Q波面向透壁心肌坏死区；2、ST抬高呈弓背向上型周围损伤区；3、T波倒置
4、周围缺血区。,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,B 无Q波心梗死者：无病理性Q波，有普遍性ST压低 0.1mv，或有对称性T波倒置。（二）动态性改变 有Q波心梗者1、数小时内异常高大两肢不对称T波。2、数小时后ST段抬高，弓背向上与直立T波形成单向曲线。数小时-2天内出现Q波，同时R波减低急性期。3、ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置，为亚急性期。4、数周致数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。,循环系统疾病心肌梗死,（三）定位 以出现特征性和动态改变的导联来判断：下壁、AVF：广泛前壁V1V5；前间壁V1V3；下后壁V7V9；二、
5、心向量图三、放射性核素检查四、超声心动图五、实验室检查1、24-48小时白细胞增高，血沉快。,循环系统疾病心肌梗死,2、血清心肌酶学增高：（1）肌酸激酶（CK）6小时内升高，24小时达高峰，3-4日恢复正常，其同功酶CK-MB特异性高，4小时内增高；（2）天门冬酸氨基转移酶（AST）6-12小时后升高，24-48小时达高峰，3-6日后降至正常；（3）乳酸脱氢酶（LDH）8-10小时后升高，2-3日达高峰，1-2周恢复正常，同功酶LDH1特异性高。3、血和尿肌红蛋白，血肌钙蛋白测定。诊断和鉴别诊断诊断：典型表现，心电及实验室检查。,循环系统疾病心肌梗死,鉴别诊断：与可引起剧烈而持久的心前区及、周
6、围其他部位疼痛的疾病相鉴别如心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。并发症（见图）一、乳头肌功能失调或断裂二、心脏破裂三、栓塞四、心室壁瘤五、心肌梗死后综合征治疗治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,循环系统疾病心肌梗死,肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。一、监护和一般治疗 休息、吸氧、监测、护理。二解除疼痛 度冷丁、硝酸酯类、罂粟碱、中药等。三、再灌注心肌 起病3-6
7、小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，,循环系统疾病心肌梗死,预后改善，是一种积极的治疗措施。1、静脉溶栓疗法：以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。尿激酶、链激酶等。再通指标：冠状动脉造影直接判断，间接判断（1）ST段于2小时内回降50%；（2）胸痛2小时内基本消失；（3）2小时内出现再灌注性心律失常；（4）血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。2、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术四、消除心律失常 药物、电除颤及人工心脏起搏器等。,循环系统疾病心肌梗死,五、控制休克补液、升压、扩血管、纠酸等。六、治疗心力衰竭七、其他治疗 B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。,
