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1、,循证医学的系统评价和Meta分析,吴 丽2016年9月,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,导 言,系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的可靠性与准确性。,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,学习目标,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,一、系统评
2、价（Systematic review）是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta分析），获得较为可靠的结论。,针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。系统评价过程依照一定的标准化方法。,系统评价的分类,二、Cochrane系统评价,Cochrane 系统评价是指在Cochrane 协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane 评价组编
3、辑部指导和帮助下所完成的系统评价。,项目 Cochrane系统评价 一般系统评价资料搜集 全面 不一定全面质量控制措施 完善 不一定完善方法学 规范 不一定规范不断更新 是 否反馈意见及修正 及时 不一定及时,Cochrane系统评价与一般系统评价的区别,Cochrane系统评价完成过程,选题及在专业评价组注册题目完成研究方案(Protocol)送专业评价组编辑部审批修改接受和发表完成全文送专业评价组编辑部审批修改接受和发表随时更新,以病人为中心(当今世界潮流)帮助临床决策，解决病人的问题采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outc
4、ome以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化,Cochrane 系统评价的指导思想,Cochrane协作网评估偏倚风险工具,是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。系统评价不一定都包括meta分析过程，meta分析也不一定是系统评价。,三、Meta分析,四、传统文献综述,综述是查阅了某一专题在
5、一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。特点：综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。,传统综述和系统评价的差别,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,系统评价的基本步骤,阶段一：确定系统评价题目,阶段二：制订系统评价方案,阶段三：完成系统评价全文,阶段四：更新系统评价,时 间一般系统评价：2-3个月Cochrane系统评价：12-18个月人员：2人以
6、上,一个好的问题应包括PICOS：研究对象研究的干预措施或暴露因素研究的结果研究的设计方案,1、提出问题,选题来源：临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争论的重要临床问题。,背景研究计划 目的 PICOS 检索相关的原始研究 方法 选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料 统计分析,2、制定研究计划,在哪里注册？Cochrane(http:/www.cochrane.org/)PROSPERO(http:/www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php),1.查阅个人文档2.检索适当的电子文献数据库3.查阅检索获得的所有研究的参考文献4.请专家为这个原始文献的列表
7、提补充意见5.手工检索核心期刊6.检索“医学索引”7.检索科学引文索引,3、检索原始文献,8.考虑从以下方面获取资料：检索电子数据库：综合性、专业性查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献查阅近期相关会议的文摘咨询相关领域的专家问讯医药公司开展的相关研究检索进行中的临床试验注册库手检主要的、相关的专业期刊电子数据库的印刷版本,3、检索原始文献,选择文献可分为三步1.初筛2.阅读全文3.与作者联系,4、选择文献,干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分布均匀？
8、是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？,5、评价文献的质量,6、提取数据,7、分析数据和报告结果,该系统评价的局限性该系统评价的论证强度该系统评价的实用性该系统评价的经济学意义该系统评价对未来医学研究的意义,8、解释系统评价的结果,9、更新系统评价,Cochrane每两年更新1次其他杂志并不要求原作者定期更新,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,评估系统评价质量的10个问题,首先回答A部分的前两个问题：A.系统评价的结果真实吗？
9、1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？2.是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的其它类型的研究？如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。,评估系统评价质量的10个问题,A.系统评价的结果真实吗？3.是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查找未发表的文献?是否试图查找非英文文献？4.是否严格评估了纳入研究的质量？包括评价研究质量所采用的方法或评分系统。5.对各研究结果进行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的结果是否
10、相似？是否讨论了各研究结果间存在差异的原因？,评估系统评价质量的10个问题,B.系统评价的结果是什么？6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT，比值比（OR值）等。7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的置信区间？,评估系统评价质量的10个问题,C.研究结果是否能帮助当地的情况？8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括：研究对象与当地情况是否存在明显差异？9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？10.结果是否利大于弊，成本效果如何？,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta分析,6,小 结,7,Me
11、ta分析的目的,增加统计学的检验功效定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性通过亚组分析，得出一些新的结论寻找新的假说和研究思路,Meta分析的基本步骤,Meta分析本质上是一种观察性研究，包括提出问题、收集和分析数据、报告结果等基本过程。,基本信息、研究特征、测量结果等两人同时独立地对文献提取信息盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）,基本步骤提取数据信息,检验研究是否同质（异质性检验）模型选择（固定和随机）效应合并值的参数估计点估计和区间估计效应合并值的统计推断(假设检验),基本步骤统计学处理,异质性检验,作图观察各研究结果的效应值和置信区间是否有重
12、叠-放弃合并、随机效应模型,目的是分析细微改变条件后结论有无改变具体内容：不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析根据样本量的大小对文献作分层分析,基本步骤敏感性分析,对效应合并值结合专业知识下结论如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响,基本步骤结论和讨论,Meta分析的工具Revman,RevMan软件是Cochrane国际协作网制作和保存Cochrane系统评价的一个程序，由北欧Cochrane中心制作和更新，是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。,账号密码,1.熟悉界面（1）
13、,1.熟悉界面（2）,干预评价,诊断试验评价,方法学评价,同类系统评价,1.熟悉界面（3）,1.熟悉界面（3）,菜单栏,工具栏,文章结构,正文,摘要,概要，语言更通俗，可供免费下载,背景和目的,研究方法,研究结果,讨论,2.撰写正文-标题,2.撰写正文-作者,双击,1.若已经注册，则登录Archie作者数据库调出信息；2.还没注册，则手动输入信息,2.撰写正文-作者,2.撰写正文-时间,2.撰写正文-摘要、方法、结果、讨论,3.从NE数据库中导出文献,4.导入文献到Revman,4.导入文献到Revman,4.画流程图,4.画流程图,5.Meta分析(1),5.Meta分析(1),5.Meta
14、分析(2),二分类变量：RR/OR/HR/RD,期望方差法,一般倒方差法,连续型变量：加权均数WMD、标准化均差SMD,5.Meta分析(2),分类资料，小概率事件、实验组和对照组样本量严重不平衡,分类资料，较为稳健，应用广泛,连续型变量资料,5.Meta分析(3),5.Meta分析(4),5.Meta分析(5),low or unclear risk,high risk,5.Meta分析(5),5.Meta分析(5),5.Meta分析(5),5.Meta分析(5),5.Meta分析(5),5.Meta分析(5),导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,小 结,7,meta分析,6,Thank you!,
