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1、心力衰竭病例分析,深圳孙逸仙心血管医院CCU 王丽丽,现病史（第一次住院）：患者贺某，男，78岁，反复胸闷、气促10年余，加重半年。患者于10余年前无明显诱因下出现反复胸闷、气促，未正规诊治。2011年4月突发胸痛，在外院诊断为“急性心肌梗死”，并行PCI术，于左前降支植入支架3枚，回旋支中段植入支架1枚，好转出院。,现病史（第一次住院）：2011年10月再次胸闷、气促，伴有端坐呼吸、不能平卧，第1次入住我院。诊断：1.冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉介入术后 心律失常完全性左束支传导阻滞 二尖瓣关闭不全 心功能级；2.高血压病,既往史高血压病10余年，最高220/110mmHg，有慢性关节炎史。
2、无过敏史。患者未控制饮食。,第一次住院心电图：窦性心动过缓，53次/分，完全性左束支传导阻滞，QRS 160s，ST-T改变。,第一次住院心脏超声(2011.10.11):前壁、间壁心尖段及中段室壁变薄，运动消失，未见附壁血栓，LVEF45%,第一次住院胸片(2011.10.11):心影及左室增大，心胸比率0.60,冠脉造影（2011-10-25）左主干粥样硬化改变，前降支近端支架内未见明显狭窄及阻塞性病变，中段支架内可见帖壁不良，远端血流稍减慢，钝缘支支架内未见明显狭窄及阻塞性病变，回旋支开口狭窄90%，右冠细小，未见明显狭窄及阻塞性病变。,心外科会诊意见：冠脉病变严重，呈弥漫性狭窄，且血管
3、管腔细小，冠脉搭桥条件差，另外患者为78岁高龄患者、左肺肺大泡，手术风险及并发症发生率较高，建议内科治疗。,冠脉造影术,IVUS检查左前降支原支架内及左主干,左前降支原支架内PTCA术,第一次住院治疗：于左前降支中段支架内以球囊扩张药物:阿司匹林肠溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75mg qd 抗凝、抗血小板 磺达肝葵钠 2.5mg IH qd 阿托伐他汀钙片 20mg qn 呋塞米、托拉塞米 头孢哌酮舒巴坦钠抗感染病情稳定后出院,第2次住院现病史 患者出院后一直服用“抗血小板、他汀类、利尿剂、地高辛”等药物，仍反复有气促，轻微活动或进食时即可出现，半年前2012年3月18日气促逐渐加重第2次
4、入住我院。,体格检查,P52次/分，R20次/分,BP117/69 mmHg。颈静脉无怒张。胸部检查可闻及湿啰音。心脏检查心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心率52次/分，二尖瓣区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。双下肢无水肿。,入院诊断,1、冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架术后 心律失常-完全性左束支传导阻滞 二尖瓣关闭不全 心功能 级 2、高血压病,实验室检查,血常规、电解质、肾功能、地高辛浓度基本正常。BNP 14247ng/L,TNT.TNI阴性,诊疗经过：入院当天患者小便时突发呼吸困难，面色苍白，端坐呼吸，心电监测为窦律，140次/分，血压141/89mmHg，双肺可闻及大量干湿
5、性啰音，SPO2 62%，立即给予加大氧流量，呋塞米、西地兰、吗啡、二羟丙茶碱静推，硝普钠静脉泵入，患者气促无明显缓解，急查血气分析PH：7.3,PCO2：50mmHg,PO2：57mmHg,立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者心率、血压一度平稳，13：30患者心律转为室速，持续24s，给予心外按压后转为窦律，之后未再见有室速。,胸片（）：心影增大，两肺透亮度减低，两中下肺密度增高，似可见片状模糊影。两侧肋膈角未显示。,心脏超声(2012.3.18):左心扩大,左室前壁、室间隔心尖段及部分中段变薄,节段运动近消失,余室壁收缩不同步,LVEF20%。,治疗经过,抗血小板、他汀类、改善微循环利尿
6、、祛痰、抗感染、纠正水电解质紊乱左西孟旦5ml 静脉泵入24小时2012-3-20拔除气管插管 2012年04月06日病情较前稳定，行CRT-D治疗 术后加用美托洛尔片,胸片(2012.4.15):主动脉型心,左室圆隆.轻大,心胸比0.52,主动脉增宽,肺动脉段凹陷;两肺纹理清晰,未见明确实变,两侧肋膈角清晰可见,起搏器电极先端位于右心房、右心室及左房范围。,心脏超声(2012.10.15):左心扩大,左室前壁、室间隔心尖段及部分中段变薄,心尖稍扩张,未见心包积液,二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流,左室整体收缩功能轻度下降,心室内及心室间收缩同步,EF50%。,对此患者治疗的体会,在急性心衰治疗过程中尽早的使用机械通气来改善病人缺氧使用新一代的正性肌力药物细胞内钙増敏剂左西孟旦对行CRT植入病人在超声下进行优化使得病人达到最佳心输出量，最佳LVEF，减轻二尖瓣返流改善患者的心功能。此病人设置最佳房室间期及室间间期。VV间期为0，PAV间期 150ms SAV 间期120MS 心室起搏达到100%。,谢 谢！,
