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1、慢性心力衰竭Heart Failure临床表现及诊断,暨南大学第二临床学院内科学教研室心内科主任 博士生导师董少红,1,1、了解慢性心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。2、了解左心衰，右心衰，全心衰的临床表现3、掌握急性左心衰竭的临床诊断。4、掌握慢性左心衰与右心衰的区别,讲授目的和要求,心力衰竭是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力学异常、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，从而引发具有血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。,【定 义】,心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的种临床症状群，其发病率高，预后严重 五年存活率与恶性肿瘤相仿。,病因,病
2、理生理,临床分型,诊断和鉴别诊断,治疗,收缩性心衰的总结,基本病因,诱因,代偿机制,心力衰竭的各种体液因子,舒张功能不全,心肌损伤与心室重塑,部位左心，右心，全心,速度-急性及慢性,按机理-收缩与舒张,治疗原则和目的,治疗方法,按心输出量-低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力
3、衰竭的基本病因,心力衰竭的病因,原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：DM、继发于甲亢或 甲减的心肌病、心肌淀粉样变性心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重:HP、AS、PS 容量负荷（前负荷）过重:AR、MR、间隔缺 损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢,心力衰竭的基本机制,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。临床表现为:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。加速心室重构的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、Ang、醛固酮、内皮素等,神经体液的
4、代偿机制,心肌细胞死亡,心肌细胞死亡,心力衰竭,心排出量,交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统激活,血管,心脏,胞浆Ca2+,心肌松弛性降低,心律失常猝死,变力效应,心肌能量消耗增加,后负荷,心肌能量消耗增加,血管收缩,+,+,心肌损害和心室重构,原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构（ventricular remodeling）,完全代偿：通过代偿反应，心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现为完全代偿。不完全代偿：若心输出量仅能满足机体轻度体力
5、活动或安静状态下心输出量的需要时称不完全代偿。代偿失调：如果心输出量不能满足安静状态下的需要而出现明显的心力衰竭表现为代偿失调。,（一）心脏代偿反应,病理学,1.心率加快,机制：心率加快,心肌耗氧量增加,舒张期缩短,冠脉血供减少心室充盈不足,心率加快在一定范围内可以提高心输出量但过快C.O会下降。,（一）心脏代偿反应,2.心脏紧张源性扩张,病理学,心脏病尤其是伴有前负荷增大时，机体增加心搏出量的一种重要代偿方式,心室扩张、容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张称为紧张源性扩张,（一）心脏代偿反应,2.心脏紧张源性扩张（代偿机制）,病理学,2.2,3.65肌节处长度,收缩力,机制：主要是有效横桥数目
6、逐渐增多所致,紧张源性扩张,肌源性扩张,病理学,3.心肌肥大,概念：心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。心肌肥大,向心性肥大 后负荷过重,离心性肥大 前负荷过重,机制：,肌原纤维和线粒体的数量显著增加收缩力增强但是肥大心肌的毛细血管总数相对不足，单位重量心肌的收缩力下降,（一）心脏代偿反应,病理学,四、心力衰竭时机体主要的功能代谢变化,（一）静脉淤血综合征,（二）低排出量综合征,肺循环淤血,体循环淤血,皮肤苍白或紫绀,疲乏无力、失眠、嗜睡,尿量减少,心源性休克,病理学,1.肺循环淤血,呼吸困难,肺水肿,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐性呼吸困难,病理学,1）劳力性呼吸困难,概念：指
7、病人因进行体力活动而发生的呼吸困难休息后症状可减轻或消失。,机制：体力活动时机体需氧，供需矛盾，CO2潴留 刺激呼吸中枢。体力活动时心率，舒张期，冠脉灌注不足，左心室充盈减少加重肺淤血。体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低，通气做功增大，病人感到呼吸困难。,病理学,2）夜间阵发性呼吸困难,概念：患者在熟睡后突然感到胸闷气塞而坐起，伴有咳 嗽、喘息及哮鸣音称为夜间阵发性呼吸困难，又称心性哮喘,是左心衰竭的典型表现。,机制：病人平卧后，胸腔容积减少，不利于通气 入睡后，迷走神经-支气管收缩气道阻力增大 睡眠时CNS处于相对抑制状态，神经反射敏感性。,病理学,3）端坐性呼吸困难,概念：
8、心力衰竭病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态称为端坐呼吸。,机制：端坐时部分血液因重力关系转移到身体下部。端坐时，膈肌位置相对下移。端坐位可减少下肢水肿液的吸收，从而缓解肺淤血。,病理学,肺水肿-急性左心衰最严重的表现,临床表现：患者可咳出粉红色泡沫样痰。,病因：急性左心室心肌梗死和严重的心律紊乱患者,机制：毛细血管压急剧升高和缺氧导致的毛细血管壁通透性加大。,病理学,2.体循环淤血,静脉淤血、静脉压升高,水肿,肝肿大、压痛和肝功能异常,病理学,静脉淤血、静脉压升高,临床表现：颈静脉怒张、臂肺循环时间延长肝颈静脉反流征阳性等,机制：右心衰竭，静脉回流障碍，加之水钠潴
9、留，体循环静脉系统有大量血液淤积,病理学,水肿,全心衰竭特别是右心衰竭的主要表现之一,机制：水钠潴留和毛细血管压的升高是心性水肿最主要的发病因素,表现：皮下水肿、腹水、胸水,病理学,肝肿大、压痛和肝功能异常,95%以上的右心衰竭患者伴有肝肿大,静脉系统淤血，使肝静脉压上升，导致肝脏淤血,早期为肝淤血的表现，晚期为肝淤血的继发表现,槟榔肝,病理学,病理学,心力衰竭的诱因,1.感染 最常见的诱因 发热心率加快,2.心律失常：造成心输出量下降，耗氧量增加,3.其它诱因:凡是加重心脏负荷，酸碱平衡及电解质紊乱，应激反应，妊娠，输液过多过快，药物中毒等多种原因均可引起心力衰竭。,舒张期,冠脉缺血,心室充
10、盈不足,心肌耗氧增加,内毒素直接损伤心肌,【临 床 表 现】,左心心力衰竭右心心力衰竭 全心心力衰竭,一、左心衰竭,1.呼吸困难（重点）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿左心衰呼吸困难的特点：有基础心脏病病因强迫体位双肺底或全肺湿罗音抗心衰治疗有效,（一）症状：,病理学,3 低排出量综合征,1.皮肤苍白或紫绀,2.疲乏无力、失眠、嗜睡,3.尿量减少,4.心源性休克,（二）体征：,1.原有心脏病体征、心率增快2.舒张期奔马律3.交替脉4.肺部罗音5.胸水6.P2亢进,二、右心衰竭,体循环淤血的表现1.上腹胀满2.尿量减少、夜尿增多3.食欲不振、恶心、呕吐,（一）症状：,（二）体
11、征：,1.原有心脏病体征2.颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性3.水肿：下肢、全身、胸水、腹水4.肝肿大、压痛5.胸水、腹水6.紫绀：周围性,三、全心心力衰竭,有左心衰和右心衰的症状和体征，在右心衰竭时左心衰的症状可以缓解。,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cmH2O,【实验室检查】,肺淤血的X线表现,肺纹理增多、增粗（静脉扩张）（模糊、网状、中下野显著）肺血再分布（鹿角征）肺动脉高压时：肺门影增大、边缘模糊肺野透明度降低,实验室检查(1),X线检查心脏大小及外形,实
12、验室检查(1),肺淤血,间质性肺水肿的X线表现,常常是慢性、是肺瘀血的进一步发展肺门模糊、增大肺纹理模糊，中下野呈网状肺透过度减低，Kerley B线 Kerley A线 Kerley C线,间质性肺水肿（Kerley A线、B线、C线）,肺泡性肺水肿的X线表现,渗出液主要储集于肺泡内两肺野内广泛分布片状模糊影典型表现为：蝶翼状 两肺门为中心的大片状阴影短期内变化较大是肺泡性肺水肿的 重要特征,肺泡性肺水肿,肺水肿（蝶翼征）,实验室检查,超声心动图1、心腔大小、瓣膜结构与功能2、估计心功能收缩功能：射血分数（EF值）舒张功能 E峰：舒张早期心室充盈速度最大值 A峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常
13、人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值1.2,2008年ESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程,生物学标志物检测,实验室检查,心-肺吸氧运动试验最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)心功能正常VO2max20 极重度心功能损害VO2max:14 ml/min.kg,实验室检查,有创性血流动力学检查心脏指数(CI)2.5L/min.m2肺小动脉楔压(PCWP)12 mmHg,实验室检查,*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或 甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*BNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固
14、酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）,一、心力衰竭的诊断应包括：病因诊断 解剖诊断心律及心功能状态诊断,【心力衰竭的诊断】,一、器质性心脏病的诊断二、心衰的症状和体征（症状中肺淤血引起的不同程度呼吸困难及体循环淤血引起的颈静脉怒张.肝大，水肿是重要依据）三、相关的实验室及影像学依据四、排除其他疾病,【心力衰竭的诊断】,依据：心脏病病史、症状及体征 肺淤血的症状和体征 体循环淤血的症状和体征 实验室检查资料,心衰患者临床评估(一）,心脏病性质及程度判断*病史及体格检查*二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注*X线胸片*心电图*冠脉造影*判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MI
15、BI 201TL 心肌核素显像 PET,心功能不全程度评估(传统分级对比新的分级),A期 有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。B期 已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。C 期 有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。D期 晚期心衰。,级 日常生活无心衰(疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛)级 日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。级 低于日常生活出现心衰症状，休息时尚感舒适。级 休息时出现症状,心力衰竭诊断心功能分级举例,扩张型心肌病 收缩性心力衰竭 心功能级（C级）,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动 右心衰,高血压性心脏病 舒张性心力衰竭,冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰K
16、illip III级,心力衰竭诊断心功能分级举例,扩张型心肌病 左心室/心房扩大 收缩性心力衰竭 心功能级,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动 右心衰,高血压性心脏病 舒张性心力衰竭,冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰Killip III级,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断1、左心衰竭引起的呼吸困难：支气管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水肿：肾性水肿心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化,如何识别心衰患者,左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊*运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏 需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别*液体潴留:下肢或腹部肿胀*无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有 心脏扩大或心衰证据,心衰患者临床评估,液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水,诊断及鉴别诊断,病例：女性，75岁因活动后呼吸困难二月入院，既往无高血压、冠心病等心血管疾病史，有吸烟史。PE:颈静脉无怒张，双下肺可闻及湿性罗音，心界无扩大，未闻及杂音及附加心音，双下肢不肿。辅检：UCG示左右心房、心室大小正常，EF值58%，E/A1；X-ray示肺间质病变,
