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1、心律失常,河南科技大学第一附属医院心内科,(心律失常概述),心律失常：心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。,(心律失常发生原理),自律性异常触发活动折返,冲动形成异常冲动传导异常,心律失常分类,一.冲动形成异常,窦性心律失常 1.窦性过速 2.窦性过缓 3.窦性停搏 4.窦性心律不齐,异位心律 1.主动性a.早搏b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a.逸搏 b.逸搏性心律,一.冲动形成异常,窦性心律失常 1.窦性过速 2.窦性过缓 3.窦性停搏 4.窦性心律不齐,异位心律 1.主动性a.早搏b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a.逸搏 b.
2、逸搏性心律,二.冲动传导异常,(一)传导阻滞 1.窦房 2.房内 3.房室 4.室内(束支及分支),(二)折返:1.预激综合征 2.房室结双径路 3.房扑,（心律失常对血流动力学的影响）,速率:160180次/分 HR 40次/分时，CO。节律:节律不规整可影响心室充盈。收缩顺序:房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少15%。左、右心室收缩不同步，心排量下降约5%,（心律失常病因）,器质性心脏病：冠心、高心、风心、肺心、心肌病等 心脏外因素：药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等,（心律失常的诊断）,一.症状（病史）心慌、黑朦、晕厥 二.体征 心率
3、、节律、心音 三.心电图 四.动态心电图 五.信号平均心电图 六.运动试验 七.经食管心房调搏 八.心脏电生理检查,(心律失常治疗)去除病因调整心律,一、物理治疗（兴奋迷走神经）,(一).刺激咽喉(二).屏气(三).压迫眼球(四).颈动脉窦按摩,二、药物治疗,适应证剂量用法副作用注意事项：抗心律失常药的致心律失常作用,(一).抗快速心律失常药,I类：膜稳定剂II类：-受体阻滞剂 III类：动作电位延长剂IV类：钙阻滞剂,抗快速心律失常药I类：膜稳定剂,Ia类:延长动作电位时间 奎尼丁 适应证：AF&AFL的转复及防止复发 用法及剂量：口服 副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕 厥 注意事项：,抗快速心
4、律失常药I类：膜稳定剂,Ib类:缩短动作电位时间利多卡因适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒 性所致室性心律失常用法与剂量：静脉副作用：中枢兴奋与抑制,抗快速心律失常药I类：膜稳定剂,Ic类:不改变动作电位时间 普罗帕酮 适应证：正常心脏的心律失常 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力，负性频率，负性传导。,抗快速心律失常药II类：-受体阻滞剂,普奈洛尔 适应证：窦速、SVT、AF&AFL。用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、负性频率与传导、诱发哮喘阿替洛尔美托洛尔,抗快速心律失常药III类：动作电位延长剂,延长动作电位时程及有效不应期胺碘酮适应证：恶性室性心律失常及房颤。药代动力学：口服起效慢、
5、半衰期长（三室模型）用法：静脉、口服 副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，AVB，TDP，肺纤维化索他洛尔,抗快速心律失常药IV类：钙阻滞剂:,维拉帕米 适应证：SVT、特发性室速 用法：5mg/10分钟，IV.无效15min 后可重复一次 副作用：负性肌力和传导、低血压 地尔硫唑,(二).抗缓慢性心律失常药（增加自律性与传导性药物）,抗胆碱药 阿托品受体兴奋剂 异丙肾乳酸钠克分子溶液,三.电学治疗,(一).心脏电复律(二).人工心脏起搏,电学治疗(一).心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律 1.非同步:室颤、室扑 2.同步:房颤、房扑、室速等心内低能量电复律埋藏式自动心脏除颤器心脏起搏转复除
6、颤器,Clinical Syndromes Addressed byICD Implantation,Sudden cardiac death survivorsVT not hemodynamically well-toleratedIdiopathic cardiomyopathy/syncope or VTHypertrophic cardiomyopathy/syncope or VTRV dysplasiaLong QT syndrome,电学治疗(二).人工心脏起搏,单心腔起搏器双及多心腔起搏器频率应答起搏器抗心动过速起搏器,单心腔起搏器,双心腔起搏器,四.消融治疗(Ablatio
7、n),经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。导管射频消融：采用500KHz的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。,射频消融治疗适应症,阵发性室上性心动过速：AVRT、AVNRT、AT、AF 阵发性室性心动过速：特发性、器质性房颤：局灶性、永久性顽固性室性早搏：RVOT、LV,五外科治疗,（一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常（三）心房迷宫术治疗房颤。,(常见心律失常),一.窦性心律失常,正常窦性心律心电图特点：,窦性P波(I、II和avF直立,avR倒置)P-R间期0.12sP波频率60100次/分P-P
8、间期相差0.12s,窦性心动过速,定义：成人窦性频率100次/分 临床意义:生理：烟、酒、体力、情绪。病理：发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、心衰。药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等 处理:祛除病因.酌情选用镇静剂，阻滞剂等.,窦性心动过缓,定义：窦性频率60次/分.临床意义:青年人,运动员与睡眠状态。颅内疾患,缺氧,甲低,黄疸。拟副交感药,抗心律失常药。窦房结病变,急性下壁心梗。处理:无症状者无须治疗。,病窦综合征(sick sinus syndrome):,窦房结及其周围组织的器质性病变起搏及传导障碍各种临床表现.窦性停搏(sinus arrest):窦房及房室传导阻滞:窦性心动过缓:房颤:,
9、窦性停搏,(常见心律失常),二.过早搏动,病因：,生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。机械刺激：心脏导管、手术。药物：洋地黄 病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。心脏病：,分类房性早搏结性早搏室性早搏,室性早搏,三.阵发性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,常见心律失常，95%为希氏束以上组织折返激动所致。按折返环部位分为四类：房室结折返性心动过速（AVNRT）；房室折返性心动过速（AVRT）；窦房折返性心动过速（SART）；房内折返性心动过速（IART）。,室性心动过速,自发连续3个以上或刺激诱发连续6个以上快速和畸形QRS波群，频率120180次/分，节律不很规整，窦性P波与
10、QRS波群无关，可见心室夺获或/和融合波。30秒为非持续性；30秒或30秒意识丧失为持续性VT。按QRS分单形和多形VT（伴Q-T延长为TdP）。,四.扑动与颤动,房扑与房颤:,病因:二尖瓣狭窄,高心,冠心,甲亢,肺心,心肌病,病窦,预激.临床意义:诱发和加重心衰及心绞痛,可引起动脉栓塞和中风.治疗:控制心室率-洋地黄等 复律:药物-奎尼丁 直流电 抗凝：,室扑与室颤:,病因:AMI,主动脉瓣病变,心肌病,缺钾,Q-T延长综合征等 临床表现:意识丧失,心音消失,血压脉搏测不出 处理:心脏按压,人工呼吸,直流电复律,五.传导阻滞,窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,窦房传导阻滞:,窦房结冲动传
11、入心房时受阻.I度:窦房传导时间延长 II度:部分窦房结冲动不能传入心房.III度:全部窦房结冲动不能传入心房.,房室传导阻滞(AVB),心房冲动传导至心室的时间延长、（部分或全部）受阻。阻滞部位可在心房、房室结、希氏束及/或束支。I度AVB:P-R延长 II度AVB:Mobitz I&II型 III度AVB:室房分离 治疗：I度或Mobitz I 型-去因 Mobitz II 型及III度：起搏器,II度I型AVB,II度II型AVB,III度AVB与VVI起搏器,室内传导阻滞:,阻滞发生于希氏束以下的传导系统.病因:冠心病,风心病,心肌病,束支系统纤维性变,高心病,先心病等.1.右束支传导阻滞:细长,易于阻滞.2.左束支传导阻滞:粗,分支早.病理意义较大.3.双束支阻滞:逸搏点低,慢而不稳.,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,频率依赖性左束支传导阻滞,
