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1、急 性 心 肌 梗 死(Acute Myocardial Infarction),张丽 巩王霞 王伟,一.概念,急性心肌梗死是心肌急性缺血坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心率失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。概括地说是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化的发展进程,二.病因,1、基本病因：冠状动脉
2、粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。,2.促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。休克、脱水、出血、外科手术或严重心率失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,三.发病机制,冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维
3、帽；薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制。,斑块破裂,斑块破裂的结局：血栓形成,脆性斑块,阻塞性血栓,自发或促发破裂,非阻塞性血栓,无症状UANSTEMI猝死,STEMI猝死,限制血栓因素：A：小斑块破裂B：高血流C：纤溶活性增加,促进血栓因素：A：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低D：促凝状态 纤维蛋白原 VII因子、血小板活性,四.临床表现,先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛疼痛：最常见的起始症状其他症状：15-20%无疼
4、痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快,症状,心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等低血压和休克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为：1)收缩压 90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg，低血压持续30min以上；2)有器官灌注不足的表现。3)尿量20ml/h。心力衰竭：多为左室衰竭，右室梗死时可出现右心衰表现，血压降低，而肺部罗音和呼吸困难不明显。,体征,可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（2-5天内，10天后）；发生二尖瓣乳头肌功能不全者
5、，心尖区可出现粗糙收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音；发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,五.检查,1.心电图,2心肌坏死标志物检测,3其他检查,心电图,有定性、定时、定位、估计预后的价值 特征性改变：在面向心肌坏死区的导联上出现 1)病理性Q波 2)ST段抬高呈弓背向上型 3)T波倒置在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。,心电图,动态改变超急性期表现为巨大高尖的T波，
6、ST段不抬或斜行性抬高；ST段明显抬高与直立T波形成单相曲线：半小时至10余小时出现；异常Q波发病后10余小时至数日出现；衍变期持续数小时至数周，表现为抬高的ST段逐渐下降，T波开始由直立转为倒置，Q波逐渐加深；陈旧性期：部分病例Q波不变，约有1321的患者梗死性Q波逐渐减少或消失。,心电图,不典型心电图表现：不出现任何心电图异常；侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小；某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线上下；心内膜下心肌梗死表现为STT改变；后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高；前壁心肌梗死时V1V5不出现Q波，表现为rV1rV2rV3,而rV3rV4；出现的Q波
7、其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准；心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。,心肌坏死标志物检测,其他检查,白细胞计数血沉超声心动图：了解心室壁的动作和左心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。放射性核素检查：“热点”或“冷点”扫描或照相 冠脉造影,六.诊断,根据WHO的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中的两项：胸痛或不适的临床表现连续的心电图演变心肌标志物的动态变化对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定的动态观察以确定诊断。,鉴别诊断,
8、心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞(SQT)急腹症 主动脉夹层分离,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,案例分析,姓名：谢乃俊性别：男 年龄：72岁 籍贯：甘肃省 民族：汉 婚姻：已婚,职业：退休 住址：甘肃省兰州市 入院日期：2013年06月13日 记录日期：2013年6月13日15时 病史陈诉者：患者本人及家属 可靠程度：基本可靠,主诉：突然发作性胸痛4h 现病史：患者于入院前4h无明显诱因出现左侧心尖区约手掌大小的烧灼样胸痛，伴双上肢麻木、酸胀，大汗淋漓，送入附近医院，遵主治医生建议送入我院，以“急性前壁心梗”收住，自发病以来，无夜间阵发性呼吸困难，
9、无端坐呼吸，无浮肿、少尿、腹胀，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹泻、黑便，精神尚可，大小便正常，食欲可，睡眠可，近期体重无明显增减。,既往史：高血压30年，服用“长压敏半片1/日”降压治疗，现血压控制于130/85mmhg左右；糖尿病十余年，现服用“拜糖平1片 3/日”降糖治疗，空腹血糖控制于6-7mmol/l；十余年前患“腰椎间盘突出”，经保守治疗已控制；对磺胺类、苯巴比妥过敏；否认食物过敏，无肝炎结核病史，无手术、外伤史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认曾到疫区及流行病区居住史，否认有毒物及放射线物质接触史。无吸烟、饮酒史。婚姻史：适龄结婚，育有2儿1女，爱人及
10、子女均体健。家族史：父母已逝，母亲生前有高血压，兄弟无类似病史，否认类似遗传性疾病史。,专科情况：患者男，72岁，主因“突发胸痛4h”以“急性前壁心梗”收住，查体，T36.5 P76次/分 R20次/分 BP164/93mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，无抬举样搏动，听诊心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹痛及反跳痛，肝脾肋下为触及；双下肢无水肿。,体格检查 T36.5 P76次/分 R20次/分 BP164/93mmHg,体重75kg。,心电图检查,1、2013年6月13日外院行心电图检查示：电轴
11、左偏，v2 ST段抬高0.3mv，v3 ST段抬高0.4mv，v4 ST段抬高0.2mv，v5-v6 T波倒置2、2013年6月13日我院行心电图检查示：电轴左偏，偶发室性早搏，v4-v6 T波低平,心电图,心梗三联+BNP,CK-MB 23.02ng/mlMyo400ng/mlTnI 1.00ng/mlBNP 80ng/l,实验室检查,实验室检查,诊断：1.急性前壁心肌梗死 2.高血压 极高危组 3.糖尿病,诊疗计划,。,1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护2.监测血压与血糖的变化3.应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷4.抗凝、抗血小板治疗5.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能6.
12、溶栓治疗7.止痛，防治各种并发症及对症处理8.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA(CT血管造影术)或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情,治疗,主治医师查房术前小结,患者心梗后4h即入院，符合急诊手术时间窗，向家属交代病情及手术风险、并发症，表示理解愿意接受手术并签字为证。立即给予抑酸调脂等治疗，并行急诊CAG+PCI术开通分支血管以减少心肌梗死的面积。密切观察病情变化，遵嘱执行。,于2013年13时45分在局麻下行CAG与PCI术，手术顺利，安返病房,2013年06月14日8时09分医师查房记录,患者主诉昨晚有牙龈出血，余无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便未见明显异常。查体：T36.3
13、P75次/分 R22次/分 BP140/86mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。相关检查示：血常规：中性粒细胞百分比86.3%，中性粒细胞绝对值7.37109/l,淋巴细胞绝对值0.88109/l；血生化：钾3.39mmol/l，磷0.53mmol/l，肌酸激酶349u/l；胸部平片示：双肺纹理增重，心影增大，主动脉壁钙化；心脏彩超示：1.PCI术后：1）左房内径增大，2）左室前、后间隔中段至心尖段局部变薄，回声增粗增强，运动搏幅减低；2.肺动脉瓣环、主干及左右分支内径增宽，请结合临床；3.左室收缩功能正常，左室及
14、右室舒张功能减低；彩色血流：二尖瓣反流（中度）。医师查房后指示：患者术后第一天，有牙龈出血，而无其他部位出血现象，故暂不考虑为抑制血小板、抗凝所致。嘱患者流质饮食，继续原治疗方案。密切观察病情变化随时调整医嘱，遵嘱执行,2013年6月15日11时00分医师查房记录,今晨查房，患者诉牙龈再无出血，无胸闷胸痛、无气短及端坐呼吸，无头晕，头昏，无其他特殊不适，饮食睡眠可，大小便未见明显异常。查体：T36.5 P77次/分 R20次/分 BP138/78mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。继续抗血小板聚集，抗凝，调脂，控制
15、血压、血糖等治疗。,继续观察病情变化，监测生命体征及血糖,护理问题与措施,P1 疼痛 与心肌缺血缺氧坏死有关措施 1、饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。2、給氧：面罩吸氧，5L/min。3、心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。4、监测患者疼痛性质、部位、持续时间及有无放射。评价 病人疼痛症状得到控制,P2 有出血的危险 与低分子肝素钠、抗凝剂使用有关措施 1、严格遵医嘱用药，按时按量。2、各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。3、严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。4、
16、给予流质饮食，并注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。评价 病人牙龈出血得到控制,P3 自理缺陷 与疼痛不适，需要卧床休息有关措施 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。2、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加自我价值感。评价 病人能够进行部分简单的生活自理,P4 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关措施 1、指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜。水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水。2、每日行腹部环形按摩，促进排便。3、遵医嘱每日常规给缓泻剂，必要时给与灌肠。评价 病人无便秘的发生,P5
17、 恐惧焦虑 与剧烈疼痛伴濒死感有关措施 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。3、介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。4、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感。评价 病人的恐惧焦虑感减轻,P6 潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源休克措施 1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。2、向病人及家属解释说明并发症的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。评价 无并发症出现,健康教育,入院宣教心理指导饮食指导运动指导用药指导出院指导心肌
18、梗死发作时自救,入院宣教,患者入住后，护士应主动细心的接待患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。,心理指导,根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，病情允许情况下可以让病人听广播、看杂志，减少病人的孤独感。,饮食指导,急性心肌梗死患者要严格卧床，营养不宜过多进食时要注意以下问题：(1)限制热量摄入，以减轻心脏负担。尤其是发病初期，
19、应 少食多餐，以流质为主。合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。(2)应避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡并避免过冷或过热的膳食。(3)避免进食大量脂肪，因为有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，导致血流缓慢、血小板聚集而引起血栓形成。(4)注意钠、钾平衡，适当增加镁的摄入，一般建议低盐饮食，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。经常保持胃肠道通畅，以防大便时因过分用力加重病情。,运动指导,(1)活动采取分阶段循序渐进增加活动量的方式，提倡小量、重复、多次运动，适当的间隔休息，要以提高运动总量而避免超过心脏负荷。活动内容包括个人卫生、家务劳动等。(2)避免剧烈运动、告知患者和家属过度劳累、情绪
20、激动、饱餐、寒冷刺激都会诱发该病，应注意避免。寒冷季节注意保暖，避免感冒。(3)调整生活方式，克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；养成良好的睡眠习惯，勿晚睡，熬夜，以增加心血管负担，结合运动控制体重。,用药指导,（1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。（2）长期服用贝那普利、格列美脲片等，应嘱患者不能突然停药或漏服，格列美脲片必须在进餐前即刻或餐中服用，用药过程中注意监测血压及血糖、尿糖的变化。（3）服用抗凝，抗血小
21、板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。（4）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,出院指导,(1)指导病人出院后可进行步行，太极拳等运动，每周运动23天，每次不超过10分钟。(2)定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂症。(3)应定期自测脉搏，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。,发作时自救,1、立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，保持环境舒适而温暖。2、积极与医院或急救站联系，切忌扶病人勉强步行。3、如有条件，立即吸氧。4、舌下含服硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等。,谢谢聆听！,
