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1、心肌梗死病人护理,病因与发病机制,心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致)。当病人的l-2支(也可3-4支受累)冠状动脉主支因动脉粥样硬化而导致管腔狭窄超过75，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；或由于休克、脱水或严重心律失常等原因导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增，以致心肌严重而持久地急性缺血达lh以上，均可发生心肌梗死。当急性心肌梗死发生后，常伴有不同程度的左心衰竭和血流动力学改变，主要包括心脏收缩力减弱、心排
2、血量下降、动脉血压下降，心率增快或有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，动脉血氧含量降低等。梗死部位的心肌呈灰白或淡黄色，冠状动脉闭塞后一般需要经过6h才出现明显的组织学改变。心肌梗死的完全愈合约需6-8周。,临床表现,1.先兆 约有50-81.2的病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁，程度较重，时间较长，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈现明显缺血性改变。及时处理先兆症状，可使部分病人避免发生心肌梗死。,2.症状(1)疼痛 为最早出现的最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但多无
3、明显诱因，且程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,(2)全身症状有发热，体温可升高至38左右，持续约1周。伴心动过速或过缓。(3)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。(4)心律失常 见于75-95的病人，多发生在起病1-2周内，尤以24h内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈R on T现象的室性期前收缩以及
4、短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。下壁梗死易发生房室传导阻滞。,(5)休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率约为20左右。病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。近年来由于早期采用冠状动脉再通的措施，使心肌坏死的面积及时缩小，从而使休克的发生率大幅度下降。(6)心力衰竭 主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率约为3248。病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿
5、等右心衰体征。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,4.并发症(1)乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害左心功能致使发生急性左心衰竭，最终导致死亡。(2)心脏破裂少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。(3)栓塞发生率16，见于起病后1-2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。(4)心室壁瘤 或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率5-20。较大的室壁瘤体检时可有左侧心界扩大，心脏搏动较广泛。超声心动图可
6、见心室局部有反常运动，心电图示ST段持续抬高。室壁瘤可导致左心衰竭、心律失常、栓塞等。(5)心肌梗死后综合征 发生率约10。于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,治疗要点,1.一般治疗(1)休息 急性期需卧床1周，保持环境安静。(2)吸氧 间断或持续吸氧2-3天，重者可以面罩给氧。(3)监测人冠心病监护室(CCU)行心电图、血压、呼吸等监测35天，有血流动力学改变者可行漂浮导管作肺毛细血管楔嵌压和静脉压监测。2.解除疼痛 尽快解除病人疼痛。常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。严重者可行亚冬眠治疗即哌替啶与异
7、丙嗪(非那根)合用。3.再灌注心肌 为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，应尽早使闭塞的冠状动脉再通，使心肌得到再灌注。,(1)溶栓疗法 在起病6h内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，使闭塞的冠状动脉通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，从而改善预后。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。(2)急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年用本法直接再灌注心肌，取得良好的再通效果，已在临床推广应用。,4.消除心律失常 心肌梗死后的室
8、性心律失常常可引起猝死，必须及时消除。首选利多卡因50100mg静注，必要时可510min后重复，直至室性期前收缩控制或总量达300mg，而后应以1-3mgmin静滴维持48-72h。发生心室颤动时，应立即行非同步直流电复律。发生二度或三度房室传导阻滞，心室率缓慢时，应尽早使用经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。5.控制休克 急性心肌梗死后的休克属心源性，亦可伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足。其治疗应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒。如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入，使冠脉及时再通。亦可作急诊冠脉旁路移植术(CABG)。6.治疗心力衰
9、竭 主要是治疗急性左心衰竭，除应用吗啡、利尿剂外，应选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷。如心衰程度较轻，可用硝酸异山梨酯舌下含服、硝酸甘油静滴，如心衰较重宜首选硝普钠静滴。,护理诊断和措施,【常用护理诊断】1.疼痛 与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症 心律失常。5.潜在并发症 心力衰竭。,【护理措施】1.疼痛(1)休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。(2)给氧 间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。(3)心
10、理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。向病人介绍CCU的环境、监护仪的作用等，帮助病人树立战胜疾病的信心。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张而忙乱，以免病人产生不信任感和不安全感。更不要在病人面前讨论其病情。,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测
11、血压的变化。(5)溶栓治疗的护理迅速建立静脉通道，保持输液通畅。心肌梗死不足6h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。其护理包括：询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；准确、迅速地配制并输注溶栓药物；观察病人用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜及内脏出血等副作用，一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。使用溶栓药物后，应定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回降50；Q2h内出现再灌
12、注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。,2.活动无耐力(1)评估进行康复治疗的适应证其适应证为：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克。(2)解释合理活动的意义 向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌氧耗量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。活动耐力的恢复是一个渐进的过程，既不能操之过急，过度活动，也不能因担心病情而不活动。（3）指导病人进行康复训练 根据病情和病人活动过程
13、中的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。若有并发症，则应适当延长卧床时间。,第1周内：前3天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动。协助做好口腔、饮食、卫生、大小便护理等。第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。开始起坐时动作应缓慢，防止体位性低血压。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。,（4）训练时的监测 开始进行康复训练
14、时，必须在医务人员监测下进行，最好有心电监护。运动以不引起任何不适为度，心率增加10-20次/分钟为正常反应，运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心率失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。3.有便秘的危险（1）评估病人排便状况 如排便次数、性状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应床上排便等。（2）心理疏导 向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，
15、从而加重便秘的危险。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。（3）指导病人采取通便措施 如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边坐便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。,4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈R on T现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时，更容易并
16、发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。5.潜在并发症 心力衰竭 急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音；避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。,【保健指导】1调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等。2告诉家属，病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。3建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。一般分阶段循序渐进增加活动量，提倡小量、重复、多次运动，适当的间隔休息，可以提高运动总量而避免超过心脏负荷。活动内容包括个人卫生、家务劳动、娱乐活动、步行活动(是应用最广泛的方法)，避免剧烈运动、竞技性活动、举重或活动时间过长。病人在上下两层楼或步行2km而无任何不适时，可以恢复性生活。经2-4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予更换。4指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。,
