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1、心肌梗死的心电图诊断(Electrocardiographic Diagnosis of Acute Myocardial Infarction),冠心病的发病现状,据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人数为1750万，预计到2020年，这一数字将增加到2500万我国每年有260万人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生命,主要内容,一、心肌梗死的病理基础及分类二、心肌梗死的心电图定性诊断三、心肌梗死的心电图定位诊断四、心肌梗死后常见并发症的心电图改变五、总结,一、心肌梗死的病理基础及分类,（一）冠脉循环的解剖,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动
2、脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、出血和/或冠脉严重痉挛在短时间内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血、坏死等一系列病理改变。,（二）心肌梗死的病理基础,9,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS without persis
3、tent ST-segment elevation,ACS with Persistent ST-segment elevation,（三）心肌梗死分类的演变,80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,新的分类方法对治疗具有指导作用,ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治疗。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，溶栓治疗无益，应采用抗血小板、抗凝治疗。,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,非Q波型心肌梗死,Q波型心肌梗死,非Q波型心肌梗死,心肌梗死的心
4、电图分类,（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义,基层医院普及，典型患者可以实时做出诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可靠方法，联合症状，单独敏感性约50%；对梗死相关冠脉的确定；心肌梗死后判断严重并发症的重要方法；心肌再梗死的诊断和鉴别；心肌再灌注的重要无创评判指标；,二、心肌梗死的心电图定性诊断,冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数分钟至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),EC
5、G波形,返回,心肌缺血 myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,返回,除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。,心内膜下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主
6、波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,累及心外膜的心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,返回,损伤型心电图形成的假说,损伤电流学说除极受阻学说,ST段抬高的
7、电生理机制1,ST段抬高的电生理机制2,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,返回,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,病理性 Q波形成条件,（一）梗死的直径：大于2.02.5cm（10-20%小于）；（二）
8、梗死的厚度57mm；（三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部位，否则可以产生R波丢失及或S波加大或QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小q波。,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗死的有效方法。,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,返回,心电图心肌梗死的定性,除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外(50%)，正
9、常心电图(20%)、缺血、损伤样心电图亦不能排除心肌梗死；诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血样依次递减；时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互印证。,ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.梗死前 B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生 D.梗死发生（h-1day）（1week）,返回,ST段抬高非Q波型心肌梗死,A 心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V6,ST段抬高非Q波型心肌梗死,B/心肌梗死发生后3w,V1 V2V4V6,返回,非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低ST segment depression
10、出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage(and T wave inversion),返回,小 结,心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有效辅助检查。急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及距离核心坏死部位的距离可表现为缺血、损伤及坏死样改变。心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联定位后的动态观察，并注意导联间的映像改变。,三、心肌梗死的定位诊断,胸导为水平定位，肢导为冠状定位,心肌梗死的定位localization of myocardial infar
11、ction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2V3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3V5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,aVF,后
12、下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2V3,返回,定位、定范围,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,返回,急性后下壁心肌梗死
13、acute post-inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall
14、 infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C.心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5,返回,四、心肌梗死并发症的 心电图表现,返回,1.心律失常,前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速、LBBB或RBBB 下壁
15、：各型房室传导阻滞及窦性缓慢性心律失常,2.室壁瘤,梗死相关导联ST段持续性抬高（尤其在代表左室的胸前导联），一般考虑存在室壁瘤可能，往往可能导致室性心律失常及心脏破裂,3.心脏破裂,患者在短时间内死亡，因此无特异性心电图改变，但如出现电-机械分离，则需高度怀疑心脏破裂，此时心电图多表现为室性心律失常包括室速、室颤，并可迅速过度为缓慢的室性逸博心律直至心电静止，但其间血压等血流动力学指标均无法测到。,4.心包炎,表现为窦性心动过速肢体导联低电压趋势广泛导联除aVR外均有ST段弓背向下抬高,五、总 结,1、心电图仍然是快速诊断心肌梗死的有效辅助检查；2、心肌梗死的心电图存在时、空的演变，因此导联的固定及定时复查有利于增加诊断的准确性；3、特征性的心电图改变是心肌梗死心电图定性诊断的基础：病理性Q波、ST段弓背抬高、ST段压低及T波的演变；,4、心电图的定位诊断需构建心脏及心电图导联的三维虚拟图像；5、心肌梗死往往出现并发症，可能合并其他心电图改变，再次强调动态观察的重要性。6、心肌梗死的心电图改变中损伤性改变最有现实意义，而坏死性改变最具定位价值。,谢谢,
